HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Развитие патофизиологических представлений об операционном стрессе и широкое внедрение в повседневную практику клинико-физиологических методов привело в последние годы к быстрому расширению спектра показателей, используемых для суждения о степени адекватности анестезиологической защиты в клинике и эксперименте. Основное место среди них по-прежнему занимают гемодинамические и метаболические параметры, однако все б o льшая роль отводится различным альтернативным критериям - от плазменных уровней гормонов и частотного спектра различных колебательных процессов до электрического сопротивления точек акупунктуры.

В то же время обращают на себя внимание, с одной стороны, невысокий уровень воспроизводимости данных и наличие значительных информационных шумов, с другой - неоднозначность оценок многих из вновь предложенных критериев с точки зрения их информативности и даже фундаментальных принципов интерпретации. Так, что означает стабильность, отсутствие колебаний какого-либо физиологического параметра во время операции и анестезии: критерий отсутствия стресса или доказательство дезадаптации организма в изменившихся условиях существования? О чем, при прочих равных условиях, говорит более высокий уровень маркеров стресса у одного пациента по сравнению с другим – о более тяжелом стрессе или о бoльших реактивных возможностях? А что означает нередко встречающееся «плато» на кривых динамики того или иного параметра – достижение устойчивой адаптации или истощение ресурса реагирования?…

Как известно, до сих пор не обоснованы количественно те пределы стресс-реакции различных систем, при которых она – в зависимости от состояния целостного организма и самих этих систем – может считаться целесообразной. Представление о «стресс-норме» , к сожалению, выглядит сегодня скорее декларацией профессиональной политкорректности, нежели инструментом клинического анализа. И вообще, в какой мере те частные критерии, которым наши современные взгляды делегируют полномочия представлять весь комплекс реакций организма, действительно соответствуют возлагаемой на них глобальной задаче?

Кроме того, многие из современных препаратов и методик анестезии сами по себе напрямую влияют на многочисленные маркеры стресса, в частности, уровни гормонов (Bickel U. et al., 1991; Reis F.M. et al., 1998). А между тем обратная пропорция между уровнем маркеров стресса и ожидаемым клиническим результатом анестезии большей частью воспринимается нами как аксиома, якобы напрямую вытекающая из результатов фундаментальных !

Что касается наиболее популярных гемодинамических параметров, то, как показали многочисленные, в том числе и наши собственные, исследования (Лебединский К.М. и соавт., 1998–2001), эти показатели должны трактоваться как самостоятельный объект контроля и управления , но никак не критерий качества анестезии в целом. Многообразие и глубина открывающихся взаимосвязей между циркуляторной и антиноцицептивной регуляцией все больше обесценивают информативность традиционной «стабильной гемодинамики» ( Randich A., Maixner W., 1984). С другой стороны, гемодинамическим показателям благополучия, пожалуй, как никаким другим, свойственна известная оценочная неопределенность. Слишком часто мы не можем с уверенностью сказать, чтo же в действительности стабилизирует наш метод защиты (центральный регионарный блок, «нейровегетативная блокада» адренолитиками, ингаляция галогенсодержащего анестетика и т.п.) – состояние организма как целого или показания того гемодинамического индикатора, которому мы привыкли верить ( F . Sagasti , 1989). Собственно, и правомерность такой постановки вопроса еще нужно доказать…

Анализируя проблему адекватности в самом общем виде и приняв во внимание отсутствие строгого попарного соответствия между факторами агрессии и факторами защиты, обобщенное «уравнение адекватной анестезии» можно записать в виде:

(1)

где значения каждого из m факторов агрессии Аi (тревога, различные виды боли, рефлексогенные повреждения, потери тепла и др.) и каждого из n факторов защиты Рi (гипноз, аналгезия, вегетокоррекция, подогрев инфузионных сред и т.п.) входят в соответствующие суммы со своими весовыми коэффициентами ki и kj соответственно. Таким образом, адекватная защита предполагает, что в идеале при бесконечном расширении границ нашего анализа по спектру факторов обеих групп предел суммы факторов первой группы должен быть уравновешен пределом суммы факторов второй. Более того, очевидно, что целый ряд факторов может входить в обе части уравнения – и как защитный, и как повреждающий механизм, – только с различными весовыми коэффициентами и, вероятно, нелинейными оценочными функциями. По существу, приведенное общее уравнение (1) – не что иное, как математическая запись того общеизвестного факта, что в сравнимых группах больных при однотипных вмешательствах адекватная анестезия может быть в равной степени достигнута самыми различными путями, характеризующимися самой разной пропорцией мощности компонентов – подчас экстремальной, архаичной или экзотической!

Интересный подход к глобальной оценке состояния здорового и больного организма развивают сегодня исследователи, вдохновленные идеями теории информации. По существу, это направление наследовало давнюю концепцию анализа синусового ритма сердца (Баевский Р.М. и соавт., 1984; Fan S.Z. et al ., 1994), обогатив ее новыми представлениями, вытекающими из системного анализа, неравновесной термодинамики и теории самоорганизации (синергетики). Помимо классического анализа, не претендующего на проникновение за пределы состояния вегетативной нервной системы или даже ограничивающегося лишь вегетативной иннервацией сердца (Galletly D.C. et al., 1994; Keyl С. et al., 1996; Skyschally A. et al., 1996; Бояркин М.В. и соавт., 2001 и мн. др.), сегодня в поле зрения анестезиологов оказались наиболее общие характеристики гомеостаза, отражающие интенсивность протекающих в живой системе процессов управления. Качественная оценка уровня этих процессов, в частности, их экстремального или штатного характера, составляет действительно фундаментальную проблему. При всем различии конкретных приложений – от мониторинга глубины анестезии (Виноградов В.Л., 1998) до оценки течения родового акта (Гулик В.Ф. и соавт., 2003) – общий подход, основанный на оценке интенсивности физиологических информационных потоков, безусловно, может по праву претендовать на глобальную оценку текущего состояния живой системы. По крайней мере, может быть оценена одна из важнейших для нас характеристик этого состояния – его стабильность , понимаемая здесь как величина, обратная доле энергетических и информационных затрат на поддержание гомеостаза в общем балансе энергетических и информационных потоков изучаемой системы.

Очевидным ограничением этого многообещающего методического подхода представляется наличие в каждом из выбранных для обработки каналов – сердечном ритме, сигнале ЭЭГ или их производных и т.д. – значительных информационных шумов, связанных с прямыми влияниями фармакологических и физических воздействий на организм. Говоря языком кибернетики, соотношение сигнал/шум в этом случае может оказаться достаточно низким, грубо дезориентируя врача.

Возможно, выход из положения может быть подсказан следующей логикой. Если верна исходная гипотеза (Носырев С.П. и соавт., 2003) о том, что любой колебательный физиологический процесс отражает информационную энтропию организма как целого (а, по-видимому, в какой-то мере это действительно так!), то это отражение, следовательно, является общим полезным сигналом для всей совокупности таких колебательных процессов – ритма сердца, ритма дыхания, моторики ЖКТ, электрической активности нейронов и т.д. Следовательно, отфильтровав индивидуальные для каждого канала шумы и выделив тем самым эту общую спектральную составляющую (например, с помощью быстрого преобразования Фурье), мы сможем действительно получить интегральное представление о термодинамическом и информационном состоянии живой системы.

Многообразие рекомендуемых биохимических и патофизиологических критериев адекватности защиты организма от стресса может быть подвергнуто иерархическому анализу и с более традиционных позиций. Известно, что острая адаптация – энергозависимый и энергоемкий процесс, в отличие, скажем, от адаптации хронической, в большей степени опирающейся на механизмы структурной перестройки (Лишшак К., Эндрёци Э., 1967; Саркисов Д.С., 1987). С этих позиций логическая связь критериев стрессового ответа может быть выстроена исходя из фундаментального требования покрытия возрастающей энергетической потребности организма. В самом деле, и симпатическая активация, и рост уровней катехоламинов, и подъем концентраций в плазме энергетических субстратов (глюкозы, свободных жирных кислот и т.д.), и перестройка режимов кровообращения и внешнего дыхания в конечном итоге имеют одну общую цель – увеличение аэробного энергетического метаболизма, определяющего адаптивный потенциал организма как целого. С этой точки зрения правомерен вопрос: а не является ли уровень аэробного метаболизма, сравнительно легко доступный оценке, например, методом непрямой калориметрии, именно тем результирующим маркером стрессового ответа, на котором и должно быть сосредоточено наше основное внимание? Или, может быть, в роли такого критерия более уместна первая производная от уровня энергопродукции организма по времени dQ /dt ?...

Сказанное ни в коей мере не порочит актуальности дальнейшего изучения всех неоднозначно трактуемых критериев, перечисленных нами выше. Трудно, однако, не усмотреть здесь очевидный парадокс развития науки, отмеченный в свое время George Bernard Shaw (1856–1950): чем глубже мы специализируемся в деталях (в данном случае – клинической физиологии), тем больше упускаем целое, тем меньшим оказывается удельный вес собственно клинических критериев и подходов. Можно сказать, что сегодняшнее научное представление об адекватности анестезии - это оценка ее соответствия скорее нашим представлениям о том, какой должна быть анестезия, нежели реальным клиническим задачам.

Возникшая ситуация побуждает взглянуть на иерархию критериев адекватности анестезии с наиболее прагматичных клинических позиций, поставив на верхние строчки ранговой шкалы следующие три фактора:

(а) отсутствие периоперационных осложнений (безопасность больного),

(б) уровень комфорта пациента и

(в) техническое удобство работы хирурга.

На наш взгляд, выполнение именно этих требований является необходимым и достаточным условием анестезии, адекватной своим клиническим задачам.

При этом под “периоперационными осложнениями” следует понимать не только традиционно анестезиологические , но и хирургические (на первый взгляд!) ситуации: как известно, несостоятельность дигестивного анастомоза может быть связана и с неадекватным кровезамещением, и с дефицитом белка и – при высоком гидродинамическом сопротивлении питающих артериальных магистралей – с относительной артериальной гипотензией и т.п.

Без субъективной оценки анестезии больным представление о ее качестве также немыслимо, однако процедура такой оценки нуждается в некой стандартизации . Ясно, что по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, VAS) – современному «золотому стандарту» – один пациент оценит взятие пробы крови из пальца в 70% шкалы, тогда как у другого катетеризация центральной вены получит оценку лишь в 10%. Очевидно, для получения действительно сравнимых показателей необходимо соотносить оценки по визуальной аналоговой шкале и другим подобным методикам с некими эталонными стимулами – например, взятием клинического анализа крови, биохимического анализа крови (венопункция) и катетеризацией центральной вены.

Что касается удобства работы хирурга как практического критерия, положение осложняется известным антагонизмом - давно вошедшим в профессиональный фольклор, но, к сожалению, стыдливо игнорируемым в отечественной специальной литературе. Между тем, например, вновь избранный секретарь Европейского общества анестезиологов George Hall (2001) шутит, официально представляясь коллегам, что точкой отсчета его научной карьеры стал момент, когда «исследовательская работа показалась ему гораздо более интересной, чем подача газов посредственным хирургам» .

С другой стороны, подготовка сегодняшних хирургов не предусматривает освоения целого ряда классических приемов, позволяющих полноценно выполнять местную анестезию или успешно работать без миорелаксации. В практике почти утрачен, скажем, простой метод стягивания тканей напряженной передней брюшной стенки прошиванием и затягиванием швов через один.

Тем не менее важность и необходимость такого критерия адекватности анестезии, как удобство работы хирурга, не вызывают сомнения, а технология его оценки (по-видимому, в соответствии с правилами экспертных оценок ) нуждается в отработке, в том числе и научного плана.

Таким образом, из клинической трактовки адекватности анестезии вытекает своего рода проект исследовательской программы, направленной на конкретизацию и детализацию заявленных подходов.

Безусловно, такая «брутальная» трактовка представления об адекватной анестезии принесет гораздо больше пользы рецензенту ЛКК или выступающему в суде эксперту, нежели изобретателю нового способа обезболивания. Относительная редкость осложнений и критических инцидентов в практике современной анестезиологии заставляет исследователя–клинициста, следуя логике «прочих равных условий», обращаться к тем самым тонким параклиническим методам, где строгий глаз представителя фундаментальных дисциплин видит столько уязвимых моментов. Как показывает опыт совместной работы автора с биохимиками и патофизиологами в проблемной комиссии, даже сама постановка задачи, казалось бы, очевидная для клинического анестезиолога, в действительности несет в себе целый ряд логических ошибок. Не говоря уже об «условиях эксперимента» и трактовке его результатов, просто не выдерживающих никакой критики…

Подводя итог этой теме, отметим, что в настоящее время наша кафедра продолжает исследование проблемы адекватности анестезии методом экспертных оценок. В качестве экспертов в данном случае выступают слушатели циклов усовершенствования, преподаватели других кафедр, участники научных конференций. Окончательный анализ результатов анкетного опроса – дело будущего, однако уже сейчас можно констатировать наличие интересных зависимостей между выбором критериев и стажем, преимущественной сферой деятельности, занятием преподаванием и другими факторами, формирующими индивидуальность специалиста.

Говоря о проблеме адекватности анестезиологической защиты, нельзя не упомянуть об интереснейшей клинико-физиологической модели, возможность изучения которой предоставило нам развитие современной наркологии.... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта