HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Начать хотелось бы с развития основополагающих представлений о составляющих анестезиологического пособия.

Понятие компонента анестезии очерчивается сегодня как устойчивый комплекс атрибутов, включающий (а) целевую (управляемую) функцию, (б) метод ее количественного контроля, в т.ч. в реальном времени (мониторинг) и (в) средства управления – высокоселективные агонисты и антагонисты соответствующих эффектов. Иначе говоря, для каждого из физиологических параметров, подлежащих управлению в рамках анестезии, существует (или должен существовать!) отдельный избирательный индикатор и отдельный же рычаг избирательного управления, причем избирательность цели и средств прослеживается здесь как важнейший вектор развития. Действительно, соотношение целевого и дополнительных эффектов (совсем не обязательно вредных, но побочных по отношению к главной задаче!), вполне аналогичное известному из информатики соотношению сигнал/шум, превращается в доминирующий критерий оценки анестезиологических препаратов и методик.

Известно, что уже давно в анестезиологической практике не появляются новые анестетики : на протяжении последних трех десятилетий все вновь внедряемые препараты являются либо чистыми гипнотиками (мидазолам, пропофол, севофлюран, дезфлюран и т.д.), либо чистыми аналгетиками (ремифентанил, дексмедетомидин, препараты аденозина и др.). Новые миорелаксанты отличаются отсутствием или крайне малой выраженностью традиционных для этой группы препаратов побочных эффектов – ганглиоблокирующего, м-холинолитического и гистамин-освобождающего.

В дополнение к этому можно заметить, что типической чертой вновь внедряемых препаратов анестезиологического профиля является кратковременность их действия, что является решающим условием управляемости эффекта. Ультракороткие гипнотики (севофлюран, пропофол), аналгетики (ремифентанил, аденозин), миорелаксанты (рапакуроний), нашедший широкое применение в нашей специальности ультракороткий b -адреноблокатор эсмолол ярко отражают эту важную тенденцию.

Показательно, что этот же принцип четкого разделения задач и их избирательного решения стал смысловым стержнем новой Инструкции по переливанию компонентов крови, подготовленной академиком А.И. Воробьевым и группой его сотрудников (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., 2001) и утвержденной Приказом Минздрава РФ № 363 от 25 ноября 2002 г.

Что касается контроля и управления вегетативными функциями в рамках анестезии, сегодня все более ясно осознается ограниченность классических концепций нейровегетативной стабилизации , нейровегетативного торможения или, тем более, нейровегетативной блокады (Дарбинян Т.М., Наливайко Е.С., 1970; Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорянц Р.Г., Ярустовский М.Б., 1983). Последнее понятие в его системном и буквальном понимании, пожалуй, вообще едва ли совместимо с жизнью с точки зрения физиологии. Что же касается нейровегетативной стабилизации, то в определенный период своего развития анестезиология действительно могла с успехом ее себе позволить – но лишь тогда и лишь постольку, поскольку действия хирурга и реакции организма больного на операцию и анестезию непосредственно не затрагивали сами эти подлежащие стабилизации функции. С развитием же сердечно-сосудистой, эндокринной и нейрохирургии, с расширением рамок функциональной операбельности соматически отягощенных больных, с внедрением все более мощных и агрессивных методов самой анестезии, стабилизация вегетативных функций оказалась совершенно недостаточной, а часто и неуместной. Особенно ярко это проявляется в тех нередких ситуациях, когда текущее состояние функционально или даже анатомически представляет непосредственную угрозу жизни (Захаров Д.А., 1999). Стабилизировать явно аномальное состояние жизнеобеспечивающих функций никто не намерен, а потому само понятие нейровегетативной стабилизации совершенно не отражает основного содержания работы анестезиолога в современной операционной.

Подчеркнем: речь идет не об очередном терминологическом споре. Просто реальное содержание наших действий получает сегодня правильное название – вегетативная коррекция . Информационной основой этого важнейшего компонента анестезии является широкий мониторинг вегетативных функций, а исполнительные механизмы представлены всем арсеналом наших фармакологических и технических средств. Возможность селективного воздействия на уровне периферических эффекторов с контролем результата в реальном времени – и при этом обычно без вторжения в высшие уровни регуляции, защищенные гематоэнцефалическим барьером! – обеспечивают современной вегетативной коррекции ее целенаправленный и активный характер.

В то же время необходимо отметить, что с годами существенно усложнилось, став более многоплановым, соотношение между вегетативной коррекцией и аналгезией.

С одной стороны, в условиях современной многокомпонентной анестезии классическое триединство компонентов понятия «боль» – эмоционального, двигательного и вегетативного (Дионесов С.М., 1963) – очевидным образом распадается, диссоциирует. При безупречном фармакологическом сне и хорошей миорелаксации вегетативный компонент оказывается единственным индикатором реакций организма на повреждение, на котором и сосредоточивается внимание анестезиолога. Известно, однако, что целый ряд мощных стимулов, примерами которых обычно служат стернотомия и девульсия ануса, приводят к вегетативной реакции независимо от выбора и дозы аналгетиков (Leslie J.B., 1993). В значительной мере сказанное относится к интубации трахеи, резкий вегетативный ответ на которую представляет существенную опасность для пациентов со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой (Bruder N., Ortega D., Granthil C., 1992). Именно в подобных ситуациях, когда вегетативный ответ на повреждение опосредуется не только (или даже, быть может, не столько!) ноцицептивными афферентами, сколько структурами самой автономной нервной системы, впервые стала совершенно очевидной бесплодность попыток в полной мере решить средствами аналгезии задачу вегетативной коррекции.

Именно поэтому регионарная анестезия, несмотря на кажущийся радикализм, также не является абсолютным решением: при торакальных и абдоминальных операциях интактность афферентов блуждающего и диафрагмального нервов приводит к соответствующим вегетативным рефлексам (Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002), а метаболические проявления стресса не нивелируются (Weissman C., 1990; Segawa H., Mori K., Kasai K. et al., 1996; Kehlet H., 1998). Не случайно профессор Ю.Н. Шанин в стремлении к модели «идеальной» анестезии призывает дополнять центральный регионарный блок не только местной, но и системной опиатной аналгезией.

Крайними, демонстративными вариантами здесь являются эндокринная хирургия и нейрохирургия, когда операционное повреждение тканей либо напрямую приводит к гуморально-опосредованному ответу основных жизнеобеспечивающих функций, либо механически непосредственно затрагивает их высшие центры. И с этой сугубо утилитарной, тактической точки зрения, аналгезия и вегетокоррекция как каналы управления подлежат четкому разделению по средствам и критериям достижения результата. Любой практикующий анестезиолог помнит собственные попытки «наощупь» убрать вегетативный ответ опиоидами, ингаляционными анестетиками или даже миорелаксантами – неэффективные до тех пор, пока не применялись средства прямого вмешательства в автономные функции.

Поэтому при планировании анестезии, особенно у соматически отягощенных больных, выбор средств прямой вегетативной коррекции должен быть столь же обязательным, тщательным и заблаговременным, как выбор метода аналгезии или базового гипнотика. В противном случае приходится сталкиваться с неосмысленными действиями врача, когда, например, гипертензивный ответ пациента с ИБС упорно по инерции купируется средствами–«совместителями» – внеочередным введением местного анестетика в эпидуральное пространство или повышением вдыхаемой концентрации ингаляционного препарата…

С другой стороны, на уровне теоретического осмысления, выражаясь языком известного экономиста John Galbraith (1969), происходит конвергенция аналгезии и вегетативной коррекции, прежде всего по вовлеченным механизмам. Это сближение – не следствие нелепого или злонамеренного смешения понятий, не произвольная перестановка акцентов между афферентным и эфферентным звеньями дуги вегетативного ответа на боль. Оно обосновано как фундаментальными открытиями общности медиаторных механизмов, так и практическими внедрениями последних лет, парадоксально раскрывшими глубинное родство эффектов давно и прочно разделившихся групп препаратов – опиоидных, серотониновых, аденозиновых и центральных адренергических агонистов, блокаторов каналов с различной ионной селективностью и т.д. (Randich A., Maixner W., 1984). Давно и активно используемые прямые вегетокорригирующие свойства традиционных аналгетиков (опиоидов) дополняются сегодня интенсивно изучаемыми аналгетическими свойствами препаратов прямой вегетативной коррекции – клофелина (Fielding S. et al., 1978 и посл. гг.) и дексмедетомидина (Segal I.S. et al ., 1988 и посл. гг.), производных аденозина (Sollevi A. et al., 1992 и посл. гг.), вводимых системно местных анестетиков – блокаторов потенциалзависимых натриевых каналов (Koppert W. et al., 2002), ионов магния (Kara H. et al., 2002), блокаторов кальциевых каналов (Maze M. et al., 1983; Schwartz A.E. et al., 1991), ß -адреноблокаторов (Johansen J.W. et al., 1997) и даже нитратов (Berrazueta J.R. et al., 1993). При этом совершенно очевидно, что абсолютно у всех перечисленных «новых» аналгетиков (их предпочитают называть аналгетическими адъювантами ) соотношение собственно аналгетической и прямой вегетокорригирующей активности резко сдвинуто в сторону последней по сравнению с традиционными опиоидными препаратами.

Еще одна сфера, где клинический прагматизм уже в 1980-е гг. прочно восторжествовал над «чистой» патофизиологией – проблема бодрствования пациента во время общей анестезии. Многочисленные случайные наблюдения и специальные проспективные исследования давно и убедительно продемонстрировали, что ни одна из известных методик обезболивания не дает исчерпывающих гарантий сна пациента (Eisele V. et al., 1976; Breckenridge J.L., Aitkenhead A.R., 1983). Многочисленные эпизоды непреднамеренного пробуждения больных были описаны при использовании всех возможных препаратов и их комбинаций, в том числе бензодиазепинов (Hewitt J.M., Barr A. M., 1978; Mark J.B., Greenberg L.M., 1983), галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (Crawford J.S. et al., 1976; Saucier N. et al., 1983) и опиоидной центральной аналгезии (Hilgenberg J.C., 1981; Mainzer J.Jr., 1982). В то же время известно, что далеко не все подобные эпизоды сохраняются в памяти больных по окончании анестезии, формируя негативный эмоциональный шлейф (Sleep and forgetting…, 1980; Breckenridge J.L., Aitkenhead A.R., 1983; Guerra F., 1986). Некоторая часть полученной таким образом информации, однако, может далее тем или иным образом обрабатываться на подсознательном уровне (Bennett H.L. et al ., 1985; Howard J.F., 1987; Goldmann L. et al., 1987). В итоге, несмотря на внедрение в последнее десятилетие различных методов мониторинга глубины сна, в том числе хорошо коррелирующих с появлением указанных феноменов – например, слуховых вызванных потенциалов (Schwender D. et al., 1996), – место гарантий сна с начала 1980-х гг. заняли гарантии амнезии . Их материальной основой является нарушение механизмов формирования кратковременной памяти, в частности, бензодиазепинами (Wilson M.E., 1982) и требование избегать потенциально травмирующих больного разговоров (Eisele V. et al., 1976; Millar K., Watkinson N., 1983; Schwender D. et al., 1995).

Интересное развитие получает в последние годы дифференцированный подход к интра- и послеоперационному обезболиванию. На протяжении всей истории анестезиологии главные усилия фокусировались... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта