HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Однако сколь бы эффективными не были методические подходы, проблема так называемых «анестезий высокого риска» становится с годами все более острой. Старение населения, увеличение продолжительности активной жизни и рост требований к ее качеству неуклонно повышают удельный вес пожилых людей среди пациентов хирургических клиник (Lauven   P.M. et al., 1990), а прямая пропорция между возрастом и сопутствующими заболеваниями, к сожалению, очевидна. Особенно наглядно эта тенденция проявляет себя в больших городах, где, несмотря на концентрацию высококвалифицированных специалистов, и сегодня нередки отказы от проведения анестезии по мотивам сопутствующей соматической отягощенности больного.

Постоянно сталкиваясь с подобными пациентами в повседневной работе, некоторое время назад мы попытались сформулировать основные требования к организационным и тактическим аспектам проведения таких анестезий. На наш взгляд, к ним относятся:

•  Заблаговременный предоперационный осмотр пациента, предшествующий окончательному определению даты вмешательства;

•  Участие в осмотре, проведении анестезии и выполнении операции (!) старших специалистов – руководителей отделений, кураторов базы и т.п.;

•  При специфической или необычной сопутствующей патологии – консультации профильных специалистов с обязательным документированием их результатов;

•  В случае подтвержденных казуистических диагнозов – также сбор максимума информации по литературе и с помощью “Internet” ;

•  Детальное оформление анестезиологических записей и документов с обязательной архивацией их копий;

•  Недвусмысленное информирование хирурга, пациента и/или родственников и всех вовлеченных служб об уровне риска предстоящей анестезии;

•  Оптимизация даты проведения операции и анестезии сообразно плану загрузки операционных, участвующих специалистов и служб;

•  Составление и исполнение рабочей мнемонической схемы подготовки и проведения анестезии;

•  Строгое соблюдение процедуры информированного согласия на анестезию, предпочтительно на основе стандартного для данного учреждения информационного буклета;

•  Расширение состава анестезиологической бригады (подробнее см. далее);

•  Расширение спектра мониторируемых физиологических параметров преимущественно за счет применения неинвазивных методов мониторинга;

•  Применение высокоселективных короткодействующих средств и методов с четким разделением задач (и, соответственно, каналов) аналгезии, гипноза, амнезии и вегетативной коррекции;

•  Предпочтение короткодействующим препаратам, вводимым путем объемно-дозированной инфузии (дозаторы);

•  Увеличение интервалов времени между всеми «плановыми» воздействиями на пациента (исключая внезапно развившиеся ургентные ситуации);

•  Отказ от применения прямых фармакологических антагонистов препаратов анестезии (флумазенил, налоксон, прозерин, амантадин и т.д.);

•  Осуществление перевода на самостоятельное дыхание через режимы вспомогательной вентиляции легких ( SIMV , Pressure support и др.);

•  Увеличение среднего срока наблюдения пациента в операционной после окончания анестезии перед транспортировкой в ОРИТ.

Последнее требование представляется особенно важным в свете того, что именно этап выхода из анестезии оказывается наиболее напряженным испытанием для гомеостатических механизмов пациента. Наглядным подтверждением этого может служить тот факт, что исследованный нами (Лебединский К.М., 2000) расход мощности левого желудочка на 1 л потребленного тканями кислорода (своеобразная оценка энергетической эффективности кровообращения, названная нами приведенной работой ЛЖ), оказывается наиболее высоким именно на этапе завершения анестезии. Логически ситуация легко объяснима: на протяжении весьма сжатого отрезка времени прекращают подачу гипнотиков, аналгетиков и релаксантов, «включая» сознание, ноцицепцию, мышечный тонус и сократительный термогенез, самостоятельное дыхание и т.д. В этом плане безусловным преимуществом обладают методы обезболивания, не предполагающие резкого изменения режима ведения пациента по окончании вмешательства – например, регионарные методики или аденозиновая аналгезия. Отсюда же – требование максимально сгладить фармакокинетический профиль всех вводимых препаратов, исключив резкие колебания их действующих концентраций в плазме (использование дозаторов!). Особенно важным такое «сверхгладкое» управление с растянутыми во времени и отстоящими друг от друга воздействиями на организм представляется у соматически отягощенных больных.

Перечисленные правила и требования в значительной мере составили методическую основу цикла тематического усовершенствования «Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов высокого риска», проводимого нашей кафедрой ежегодно начиная с 2004 г.

И все же, несмотря на безусловную необходимость самой широкой подготовки анестезиологов к встрече с отягощенными пациентами, в крупных городах целесообразно было бы создать специализированные центры, ориентированные на консультирование и выполнение подобных анестезий высокого риска. Речь идет о лечебных учреждениях, являющихся базами кафедр анестезиологии и реаниматологии, оснащенных современной мониторной, наркозно-дыхательной и дозирующей аппаратурой и владеющих современными методами анестезии. Возможно, с самого начала следовало бы формировать городские консультативно-методические центры по нашей специальности, одной из функций которых была бы работа с пациентами высокого анестезиологического риска.

В современной науке и технике, особенно там, где риск реальных нештатных ситуаций высок, а ущерб – неприемлем (военное дело, кораблестроение, авиация и т.д.), нашло широкое применение прогностическое моделирование поведения различных объектов. В то же время практика анестезиологии сегодня игнорирует этот эффективный методический прием... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта