HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

В современной науке и технике, особенно там, где риск реальных нештатных ситуаций высок, а ущерб – неприемлем (военное дело, кораблестроение, авиация и т.д.), нашло широкое применение прогностическое моделирование поведения различных объектов. В то же время практика анестезиологии сегодня игнорирует этот эффективный методический прием. Возможности дооперационной функциональной оценки пациентов ограничиваются тестами, не имеющими ничего общего с реальными возмущающими воздействиями во время операции и анестезии (например, различными вариантами теста с физической нагрузкой).

Мы с нашим сотрудником Д.А. Шевкуленко попытались оценить возможность прогнозирования реакций гемодинамики пациента во время операции и анестезии на основе дооперационного функционального исследования, использующего близкие к реальности модели типовых возмущающих воздействий. В качестве тестовых стимулов выбрали увеличение преднагрузки (подъем ног на 45 ° ), снижение постнагрузки (5 мг нифедипина под язык) и сочетанное снижение пред- и постнагрузки сердца (0,5 мг нитроглицерина под язык). Гемодинамические реакции оценивали в режиме реального времени с помощью реографического мониторинга.

Сопоставление реакций на тесты с гемодинамическим профилем операции и анестезии показало, что моделирование позволяет прогнозировать индивидуальные реакции кровообращения на такие характерные события, как вазодилатация в результате регионарного блока, гиповолемия и инфузионная нагрузка объемом. При этом оказывается возможным функционально обоснованный выбор между регионарной или общей анестезией, форсированием инфузии или инотропной поддержкой, подчас затруднительный при использовании только традиционных клинических критериев.

Так, по результатам пробы с нитроглицерином оказалось возможным прогнозировать развитие во время центрального нейроаксиального блока выраженной гипотензии. Течение анестезии условно классифицировали на «оптимальное» (гемодинамически стабильное, группа А) и «экстремальное» (группа Б), требовавшее для купирования выраженной артериальной гипотензии симпатомиметической поддержки (эфедрин внутривенно). Системная вазодилатация при нитроглицериновой пробе сопровождалась быстрым (через 1–3 мин) развитием компенсаторной гипердинамии за счет роста как ЧСС, так и УОК. При этом у пациентов «гипотензивной» группы прирост производительности сердца и мощности левого желудочка оказались менее выраженными, чем в группе с оптимальным гемодинамическим профилем. Был сделан вывод о высоком риске гемодинамической нестабильности в случаях, когда при пробе с нитроглицерином мощность левого желудочка не растет или, тем более, падает. При этом, в противовес широко бытующим представлениям о регионарных блоках как методе выбора при сердечно-сосудистых заболеваниях, отмечена высокая частота снижения резерва мощности ЛЖ у пациентов с ИБС, что вполне соответствовало доле гемодинамической нестабильности в этой группе больных.

Следующими этапами наших исследований в этом направлении стали исследование болюсного введения эсмолола в качестве прогностической модели индукции общей анестезии (Д.А. Шевкуленко, В.В. Стадлер) и постуральных тестов, позволяющих моделировать гиповолемию и карбоксиперитонеум (Д.А. Шевкуленко, А.А. Горбачев).

Таким образом, по сравнению с традиционной «эмпирической» оценкой операционно-анестезиологического риска, в том числе по спектру сопутствующей патологии и по разнообразным балльным системам, метод моделирования индивидуальных реакций системы кровообращения на типовые возмущающие воздействия предоставляет врачу гораздо более конкретную информацию. Он может быть успешно использован не только при выборе метода анестезии, но и для оптимизации управления гемодинамикой в периоперационном периоде.

Прогнозирование возмущающих эффектов анестезии на кровообращение – лишь одна из иллюстраций того, что традиционный взгляд на анестезию лишь как средство защиты от операционной агрессии в значительной мере мешает увидеть сегодняшние реалии... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта