HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Говоря о проблеме адекватности анестезиологической защиты, нельзя не упомянуть об интереснейшей клинико-физиологической модели, возможность изучения которой предоставило нам развитие современной наркологии.

В 1989 году O. Presslich, N. Loimer, K. Lenz и R. Schmid из психиатрической клиники Венского университета опубликовали ряд статей с описанием нового метода опиоидной детоксикации. В основе его лежала очевидная на первый взгляд идея – использовать высокие дозы опиатных антагонистов на фоне седации или наркоза для того, чтобы сжать во времени проявления синдрома отмены (так называемой ломки) и сделать их неощутимыми для пациента. Остроумный метод быстро привлек интерес, хотя не стал при этом широко распространенным. Появились и негативные оценки: так, R. Pfab и соавт. (1999), применив методику у 12 больных, вынуждены были в трех случаях остановить испытание из-за развития острой почечной недостаточности или респираторного дистресса.

Причины столь драматических проявлений лежат в механизмах действия опиатных антагонистов, в частности, наиболее часто применяемого налоксона. Доминируют два фактора: с одной стороны, введение антагонистов резко повышает плазменные уровни катехоламинов (Mannelli M. et al., 1983), что можно расценить как более или менее типовое проявление стресса. Второй эффект более специфичен: блокада рецепторов вазоактивных полипептидов, которые, как известно, перекрестно реагируют с эндогенными опиатами (на этом основано, в частности, применение налоксона в лечении септического шока – Groeger J.S. et al., 1983 и многочисленные последующие работы). В результате этих двух эффектов наблюдаются электрическая нестабильность миокарда и резкий подъем системного сосудистого сопротивления, нередко приводящие к динамической недостаточности даже функционально полноценного левого желудочка. Отсюда многочисленные описания отека легких (Flacke J.W. et al ., 1977; Taff R.H., 1983; Prough D.S. et al., 1984; Partridge B.L., Ward C.F., 1986 и мн.др.), тяжелых нарушений ритма сердца вплоть до остановки кровообращения (Azar I., Turndorf H., 1979; Andree R.A., 1980), разрывов аневризм мозговых сосудов (Estilo A.E., Cottrell J.E., 1981) и тому подобных последствий введения налоксона даже у соматически вполне здоровых пациентов.

С точки зрения теории привлекательна именно уникальная клинико-физиологическая модель, которую представляет собой системное введение высоких доз налоксона. В самом деле, речь идет об очень мощной агрессии, но при этом обладающей двумя совершенно необычными свойствами. Во-первых, эта агрессия, в отличие от самой травматичной операции, лишена конкретной точки приложения; если так можно сказать, это – системная боль . Во-вторых, в принципе исключено использование двух самых мощных и самых традиционных средств обезболивания – опиоидной и регионарной аналгезии.

Задача осложняется и другими необычными вводными условиями. При разработке конкретной технологии в нашей стране необходимо иметь в виду не только медицинские опасности применения антагонистов, но и юридические ограничения, наложенные приказом Минздрава РФ №140 от 28 апреля 1998 года. Согласно действующим стандартам диагностики и лечения наркологических больных, использование налоксона допускается лишь при лечении острой опиатной интоксикации, причем помощь именно этой ургентной категории пациентов является прерогативой не наркологов, а анестезиологов–реаниматологов.

В итоге в нашей практике оказалось возможным применять методику лишь у больных, имевших ту или иную степень угнетения внешнего дыхания в результате превышения обычной дозы героина. У пациентов, попадавших в поле зрения психиатров–наркологов, это не было редкостью, и госпитализация таких больных осуществлялась в экстренном порядке непосредственно в блок интенсивной терапии.

И все-таки главной проблемой было обеспечение антиноцицептивной защиты и вегетативной коррекции во время процедуры. Решение было найдено в значительной мере благодаря случайности: именно в это время наша группа активно развивала тему аденозиновой аналгезии, а потому аденозин стал неопиатным аналгетиком первого выбора. Далее, проанализировав другие эффекты аденозина, мы поняли, что в данном случае решение может оказаться оптимальным по многим параметрам.

Как известно, пуриновый нуклеотид аденозин – естественный метаболит организма, будучи одним из медиаторов метасимпатического отдела вегетативной нервной системы, способен через возбуждение так называемых пуринергических рецепторов вызывать целый ряд разнообразных физиологических эффектов (Burnstock G., 1978; Fredholm B.B. et al., 1994). В данном контексте для нас наиболее важны вазодилатация, проявляющаяся преимущественно в малом круге, отрицательные кардиотропные эффекты, выраженная аналгезия и относительно слабая седация. В качестве препаратов аденозина сегодня в мире применяются как чистый нуклеотид (Sollevi A. et al., 2001), так и его фосфорнокислые производные – АМФ (Sollevi A ., 1992), АТФ (Andoh T. et al., 1993; Watanabe S. et al., 1998; Слепушкин В.Д. и соавт., 1999) и тетрафосфат диаденозина ( Kikuta Y. et al., 1994), а также L -фенилизопропиладенозин (L-PIA ; Birch B.D. et al., 1988). Отсутствие существенных различий в эффектах этих разнообразных соединений связано с тем, что в течение нескольких секунд после введения в организм любой препарат из числа производных подвергается гидролизу нуклеотидазами с отщеплением остатков фосфорной кислоты.

Однако из-за быстрого метаболизма и сам аденозин существует в плазме лишь в течение нескольких секунд; продуктами его биодеградации являются последовательно аденин, гипоксантин, ксантин и, в конечном итоге, мочевая кислота. При длительном введении аденозина уровень его метаболитов в плазме может нарастать, вызывая метаболический ацидоз. Короткий полупериод существования аденозина в плазме и тканях, очевидно, и является важнейшей причиной того, что аденозиновая вазодилатация наиболее резко выражена в малом круге кровообращения.

Завершая экскурс в физиологию и фармакологию метода, подчеркнем, что все рассмотренные эффекты препаратов аденозина причинно никак не связаны с гидролизом фосфатных связей, происходящим вне клетки, вдали от основных точек потребления энергии макроэргических фосфатов: речь идет исключительно об эффектах, связанных со специфическими рецепторами.

Применение аденозиновой аналгезии с помощью натриевой соли АТФ в группе из 45 наркозависимых пациентов в возрасте от 16 до 46 лет обеспечило стабильное течение всех 49 процедур как по гемодинамическим параметрам, так и по характеристикам аэробного энергетического обмена. Важно отметить, что у первых 10 больных, которым перед началом процедуры выполнялась катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan–Ganz, уровень ДЗЛА не соответствовал темпу введения налоксона, но хорошо управлялся скоростью инфузии АТФ.

Интересными представляются методологические аспекты другой проблемы, в решении которой анестезиологу приходится повседневно принимать участие – оценки операционного риска... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта