ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Говоря о проблеме адекватности анестезиологической защиты, нельзя не упомянуть об интереснейшей клинико-физиологической модели, возможность изучения которой предоставило нам развитие современной наркологии.

В 1989 году O. Presslich, N. Loimer, K. Lenz и R. Schmid из психиатрической клиники Венского университета опубликовали ряд статей с описанием нового метода опиоидной детоксикации. В основе его лежала очевидная на первый взгляд идея – использовать высокие дозы опиатных антагонистов на фоне седации или наркоза для того, чтобы сжать во времени проявления синдрома отмены (так называемой ломки) и сделать их неощутимыми для пациента. Остроумный метод быстро привлек интерес, хотя не стал при этом широко распространенным. Появились и негативные оценки: так, R. Pfab и соавт. (1999), применив методику у 12 больных, вынуждены были в трех случаях остановить испытание из-за развития острой почечной недостаточности или респираторного дистресса.

Причины столь драматических проявлений лежат в механизмах действия опиатных антагонистов, в частности, наиболее часто применяемого налоксона. Доминируют два фактора: с одной стороны, введение антагонистов резко повышает плазменные уровни катехоламинов (Mannelli M. et al., 1983), что можно расценить как более или менее типовое проявление стресса. Второй эффект более специфичен: блокада рецепторов вазоактивных полипептидов, которые, как известно, перекрестно реагируют с эндогенными опиатами (на этом основано, в частности, применение налоксона в лечении септического шока – Groeger J.S. et al., 1983 и многочисленные последующие работы). В результате этих двух эффектов наблюдаются электрическая нестабильность миокарда и резкий подъем системного сосудистого сопротивления, нередко приводящие к динамической недостаточности даже функционально полноценного левого желудочка. Отсюда многочисленные описания отека легких (Flacke J.W. et al ., 1977; Taff R.H., 1983; Prough D.S. et al., 1984; Partridge B.L., Ward C.F., 1986 и мн.др.), тяжелых нарушений ритма сердца вплоть до остановки кровообращения (Azar I., Turndorf H., 1979; Andree R.A., 1980), разрывов аневризм мозговых сосудов (Estilo A.E., Cottrell J.E., 1981) и тому подобных последствий введения налоксона даже у соматически вполне здоровых пациентов.

С точки зрения теории привлекательна именно уникальная клинико-физиологическая модель, которую представляет собой системное введение высоких доз налоксона. В самом деле, речь идет об очень мощной агрессии, но при этом обладающей двумя совершенно необычными свойствами. Во-первых, эта агрессия, в отличие от самой травматичной операции, лишена конкретной точки приложения; если так можно сказать, это – системная боль . Во-вторых, в принципе исключено использование двух самых мощных и самых традиционных средств обезболивания – опиоидной и регионарной аналгезии.

Задача осложняется и другими необычными вводными условиями. При разработке конкретной технологии в нашей стране необходимо иметь в виду не только медицинские опасности применения антагонистов, но и юридические ограничения, наложенные приказом Минздрава РФ №140 от 28 апреля 1998 года. Согласно действующим стандартам диагностики и лечения наркологических больных, использование налоксона допускается лишь при лечении острой опиатной интоксикации, причем помощь именно этой ургентной категории пациентов является прерогативой не наркологов, а анестезиологов–реаниматологов.

В итоге в нашей практике оказалось возможным применять методику лишь у больных, имевших ту или иную степень угнетения внешнего дыхания в результате превышения обычной дозы героина. У пациентов, попадавших в поле зрения психиатров–наркологов, это не было редкостью, и госпитализация таких больных осуществлялась в экстренном порядке непосредственно в блок интенсивной терапии.

И все-таки главной проблемой было обеспечение антиноцицептивной защиты и вегетативной коррекции во время процедуры. Решение было найдено в значительной мере благодаря случайности: именно в это время наша группа активно развивала тему аденозиновой аналгезии, а потому аденозин стал неопиатным аналгетиком первого выбора. Далее, проанализировав другие эффекты аденозина, мы поняли, что в данном случае решение может оказаться оптимальным по многим параметрам.

Как известно, пуриновый нуклеотид аденозин – естественный метаболит организма, будучи одним из медиаторов метасимпатического отдела вегетативной нервной системы, способен через возбуждение так называемых пуринергических рецепторов вызывать целый ряд разнообразных физиологических эффектов (Burnstock G., 1978; Fredholm B.B. et al., 1994). В данном контексте для нас наиболее важны вазодилатация, проявляющаяся преимущественно в малом круге, отрицательные кардиотропные эффекты, выраженная аналгезия и относительно слабая седация. В качестве препаратов аденозина сегодня в мире применяются как чистый нуклеотид (Sollevi A. et al., 2001), так и его фосфорнокислые производные – АМФ (Sollevi A ., 1992), АТФ (Andoh T. et al., 1993; Watanabe S. et al., 1998; Слепушкин В.Д. и соавт., 1999) и тетрафосфат диаденозина ( Kikuta Y. et al., 1994), а также L -фенилизопропиладенозин (L-PIA ; Birch B.D. et al., 1988). Отсутствие существенных различий в эффектах этих разнообразных соединений связано с тем, что в течение нескольких секунд после введения в организм любой препарат из числа производных подвергается гидролизу нуклеотидазами с отщеплением остатков фосфорной кислоты.

Однако из-за быстрого метаболизма и сам аденозин существует в плазме лишь в течение нескольких секунд; продуктами его биодеградации являются последовательно аденин, гипоксантин, ксантин и, в конечном итоге, мочевая кислота. При длительном введении аденозина уровень его метаболитов в плазме может нарастать, вызывая метаболический ацидоз. Короткий полупериод существования аденозина в плазме и тканях, очевидно, и является важнейшей причиной того, что аденозиновая вазодилатация наиболее резко выражена в малом круге кровообращения.

Завершая экскурс в физиологию и фармакологию метода, подчеркнем, что все рассмотренные эффекты препаратов аденозина причинно никак не связаны с гидролизом фосфатных связей, происходящим вне клетки, вдали от основных точек потребления энергии макроэргических фосфатов: речь идет исключительно об эффектах, связанных со специфическими рецепторами.

Применение аденозиновой аналгезии с помощью натриевой соли АТФ в группе из 45 наркозависимых пациентов в возрасте от 16 до 46 лет обеспечило стабильное течение всех 49 процедур как по гемодинамическим параметрам, так и по характеристикам аэробного энергетического обмена. Важно отметить, что у первых 10 больных, которым перед началом процедуры выполнялась катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan–Ganz, уровень ДЗЛА не соответствовал темпу введения налоксона, но хорошо управлялся скоростью инфузии АТФ.

•

Интересными представляются методологические аспекты другой проблемы, в решении которой анестезиологу приходится повседневно принимать участие – оценки операционного риска... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005