HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Прогнозирование возмущающих эффектов анестезии на кровообращение – лишь одна из иллюстраций того, что традиционный взгляд на анестезию лишь как средство защиты от операционной агрессии в значительной мере мешает увидеть сегодняшние реалии. Современная многокомпонентная анестезия, выполненная на хорошем техническом уровне, так или иначе защищает больного от операционного стресса - защищает настолько, что профессиональный взгляд допускает даже полное отсутствие адаптационных сдвигов базовых физиологических параметров. Такое положение автоматически меняет прежние акценты: вместо хирургической агрессии решающим потенциальным фактором повреждения становится агрессия анестезиологическая , связанная с нашим вмешательством в гомеостаз и его побочными эффектами.

По-видимому, принцип минимальной инвазивности , столь успешно воплощенный в эндовидеохирургической технике, в ближайшем будущем не обойдет стороной и анестезиологию. Во всяком случае, если анестезиология не примет этот вызов, брошенный ей хирургией, наш традиционный эпос о недалеком агрессоре-хирурге и мудром защитнике-анестезиологе будет выглядеть с годами все более лицемерно.

Так, в ленинградской клинике, где при большинстве абдоминальных операций методом выбора долгое время была эпидуральная блокада со свойственными ей весьма редкими, но зато фатальными осложнениями, главный хирург весьма оригинально трактует понятие адекватности анестезии: обезболивание должно быть адекватно хирургическому вмешательству по уровню своей агрессивности . В подобной ситуации хирургам вполне можно адресовать перефразированные слова Ronald W. Reagan (1984), сказанные им о правительстве США: «Анестезия – не решение ваших проблем; она – одна из них» .

Особенно наглядно такая избыточная агрессивность анестезии проявляет себя в тех случаях, когда с помощью центральных регионарных блоков обезболиваются минимально инвазивные хирургические вмешательства – лапароскопические или рентгеноэндоваскулярные (Inagaki Y. et al., 2002; Trikoupi A. et al., 2002).

Примеры успешного отказа от инвазивных подходов в современной анестезиологии хорошо известны: это и сужение сферы применения катетера Swan – Ganz в пользу неинвазивного гемодинамического мониторинга (Shoemaker W.C. et al., 1994 и посл. гг.; Connors A.F. Jr. et al., 1996), и использование ларингеальной маски как альтернативы интубации трахеи (Brain A.I., 1983), и плановая интубация с помощью фибробронхоскопа у заведомо «беспроблемных» больных (Latorre F. et al., 1993), и внедрение «периферических» коррелятов ЦВД (Snyder C.L. et al., 1990; Terashima M. et al., 1995). В ряде случаев инвазивность удается уменьшить путем более прицельного выполнения доселе слепых процедур: в частности, так произошло с электронейростимуляцией для поиска нервных стволов и катетеризацией центральных вен под контролем ультразвукового сканирования, в ряде зарубежных клиник ставшей методом выбора (Dilger J. et al., 1989). Уже этот краткий обзор ясно показывает, что за неинвазивные альтернативы часто приходиться платить немалую цену.

Интересной иллюстрацией последнего факта может служить активное внедрение в последние годы в качестве ингаляционного анестетика инертного газа ксенона (Lachmann B. et al., 1990; Буров Н.Е. и соавт., 1992 и посл. годы). Будучи наименее инертным среди всех собратьев по подгруппе (его соединения с истинной химической связью были получены канадцем N. Bartlett еще в 1961 году, а к сегодняшнему дню их известно несколько сотен, включая органические!), в качестве анестетика ксенон действительно близок к идеалу. Обеспечивая быструю и приятную индукцию, ксенон не метаболизируется в организме, быстро выделяясь через легкие при прекращении подачи. Механизм действия, исключающий формирование в естественных условиях организма истинных химических соединений, исключает и стойкие токсические эффекты, а низкая растворимость в крови обеспечивает очень хорошую управляемость анестезии. Отсутствие вкуса и запаха, негорючесть, достаточная мощность (минимальная альвеолярная концентрация Xe составляет 71%) дополняют эту почти идеальную характеристику. Единственная, но очень существенная проблема, пока безнадежно отдаляющая ксенон от идеала – его чрезвычайно высокая цена, достигающая 8–10 долларов США за литр газа. Впрочем, наша страна располагает на сегодняшний день не только первой в мире фармакопейной статьей по ксенону (Буров Н.Е. и соавт., 2000), но и самой совершенной технологией его поглощения и регенерации (Ефимов В.В. и соавт., 2002), существенно удешевляющей применение этого газа.

Так или иначе, проблема химической безопасности остается весьма актуальной для современной анестезиологии – как отечественной, так и зарубежной; будущее настоятельно требует ее принципиального решения.

Важный аспект снижения инвазивности анестезии – забота о комфорте пациента, основанная на чётком разграничении опасностей реальных и мнимых . Обоснованной уступкой комфорту больного представляется, в частности, отказ от политики сухого голодания перед плановой анестезией: показано, что объем и рН желудочного содержимого после чашечки кофе или стакана сока не отличаются от таковых у голодного пациента (Hutchinson A. et al., 1988). Похоже, известная шутка Вольтера «Счастье – в свободе желудка!» постепенно утрачивает роль профессионального девиза анестезиологов.

Наш опыт обеспечения радикальных одноэтапных операций на пищеводе показывает, сколь важно не только с физиологической, но и с психологической точки зрения разрешать больному пить воду немедленно после операции.

Акцелеромиографический мониторинг нейромышечного проведения (TOF-Watch и TOF-Guard , Organon , Нидерланды) и продленная инфузия прозерина (применявшаяся ранее лишь для лечения миастенического криза – Borel C.O., 1993; Saltis L.M. et al., 1993; Nicholson J., Grant I.S., 1994) позволили нам в последние годы радикально изменить периоперационное ведение больных миастенией. Именно при таких условиях использование обычных недеполяризующих миорелаксантов позволяет избежать тягостной аутокураризации, обеспечивая хорошие условия работы хирурга и выполняя затем экстубацию на операционном столе.

Вообще, вопрос комфорта больного требует большего внимания, чем ему уделяется сегодня в повседневной отечественной практике.

Важное место занимают в современной анестезиологии проблемы ее информатики и информатизации... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта