HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ПРЕПОДАВАНИЕ И ПРАКТИКА

...

Еще один пример алгоритмизации в нашей специальности, вызывающий весьма неоднозначные оценки – так называемые стандарты или протоколы ведения больных. Эпоха дискуссий об их целесообразности завершилась, и сегодня процедура разработки, апробации, внедрения и мониторирования протоколов четко регламентирована Приказом Минздрава РФ №303 от 3 августа 1999 года.

И хотя большинство стандартов не имеют пока в нашей стране соответствующего правового статуса, с точки зрения преподавателя их поистине трудно переоценить. Так, отвечая на вопрос о первом требовании всех стандартов безопасности анестезии в технизированно-компьютеризированной Америке, подавляющее большинство наших слушателей обычно начинают перечислять пульсоксиметрию, капнографию или, на худой конец, ЭКГ. Тем большее изумление вызывает правильный ответ – неотлучное присутствие в операционной подготовленного персонала.

Методологической базой современных стандартов клинической практики выступают принципы так называемой научно-доказательной медицины или медицины, основанной на доказательствах (от англ . evidence based medicine). Последние русские термины, хотя и являются нормативными, едва ли удачны: складывается впечатление, будто либо в эпоху, предшествовавшую слепым рандомизированным исследованиям, медицина носила ненаучный характер, либо «новая» медицина Cochrane Library несет в своей основе какой-то отличный от эмпирического способ поиска истины. Так или иначе, строгие доказательства, основанные на статистическом анализе больших массивов клинических данных, выполненном без каких-либо априорных допущений, признаны сегодня неоспоримым критерием оценки диагностических тестов и методов лечения.

Почему же в целом ряде случаев не только практические врачи, но преподаватели и исследователи испытывают дискомфорт и смущение от знакомства с научно доказанными фактами? Уточним, что речь идет отнюдь не только о нашей якобы «отсталой» стране: в одном из старейших медицинских журналов Европы – лондонском «The Lancet» появилась статья под красноречивым названием Randomized trialomania?... (Starzl T.E., Donner A., Eliasziw M. et al., 1995). Собственно, а как иначе можно воспринимать выводы о бесполезности эуфиллина при бронхиальной астме или глюкокортикоидов при септическом шоке – выводы, грубо противоречащие личному клиническому опыту каждого из нас?

Как нам представляется, одной из причин «странных» выводов логично построенных и тщательно выполненных исследований является… неполнота наших исходных знаний. В самом деле, стремясь полностью исключить из дизайна исследования все произвольные допущения, мы все же всегда невольно делаем одну очевидную логическую ошибку: мы считаем однородными те группы пациентов, для которых наши сегодняшние представления пока не выработали потенциальных разделительных критериев. Например, можем ли мы быть уверены, что равные по численности группы ответивших и не ответивших на терапию «одинаковых» больных не различаются кардинально по какому-нибудь локусу в коротком плече 16-й хромосомы, по уровню одного из ферментов, участвующих в метаболизме изучаемого препарата или по экспрессии внутриклеточных рецепторов для одного из его метаболитов? А между тем подобное «невыгодное» разделение якобы однородной группы по ответу на лечение – очевидное основание для глобального вывода о неэффективности изучаемой терапии в данной группе больных! Ситуация в чем-то напоминает известную шутку о средней температуре тела по больнице; только здесь, пожалуй, речь идет о неэффективности аспирина (преднизолона, эуфиллина и т.п.) на группе из всех пациентов отделения. По-видимому, помнить об относительном характере любой истины, – в том числе и evidence based! – полезно не только для успешной сдачи экзамена по философии…

Впрочем, иногда наши прагматичные западные коллеги демонстрируют такую крайнюю подавленность сложностью причинно-следственных связей, которая поднимает их от обычной позитивистской ограниченности до высот подлинного агностицизма: так, в работах, посвященных коррекции циркуляторной недостаточности, речь подчас идет не о пациентах с тем или иным волемическим статусом, а лишь только о responders и non-responders по отношению к пробной инфузии!

Вероятно, практическая задача состоит все-таки не в том, чтобы оценивать осредненный результат тех или иных действий на неких «квазиоднородных» выборках. По-видимому, приняв за единственно неоспоримый научный факт набор данных каждого конкретного пациента, следовало бы заняться поиском тех критериев, которые позволят заранее отличать упомянутых responders от non-responders!

К сожалению, в повседневной жизни мы слишком редко осознаем тот факт, что не только основой, но и точной мерой нашей свободы является дефицит информации (или, точнее, нашей собственной информированности) о результатах предстоящего решения. В самом деле, знай мы всегда с достоверностью окончательный итог каждой из альтернатив, обременяющих нас мучениями выбора, и самого выбора бы не было. Поэтому при всей грусти расставания со «слепой» свободой, точный прогноз результата действий врача – средствами ли научно-доказательной медицины, путем ли клинико-физиологического моделирования – всегда безусловно полезен нашим больным.

Важнейший вопрос для анестезиологии и реаниматологии сегодня – ее единство или разделение... Далее

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта