Представление об опасностях оперативного способа лечения сопутствует хирургии с самого начала ее развития. Возникшее в пятидесятые годы нашего века благодаря работам H. Laborit [277], H. Selye [319] и F. Moore [291] стройное учение об операционной агрессии лишь создало научную базу для давно интуитивно сложившихся представлений [78, 327].
В то же время в вопросе о риске операции многое остается неясным. С появлением в операционной нового действующего лица — анестезиолога, с развитием методов обезболивания, протезирования витальных функций и послеоперационного ведения все менее определенной становится даже дисциплинарная принадлежность проблемы риска. С одной стороны, решение об операции принимает хирург [47], с другой — в операционной и отделении реанимации прерогатива ответственности за безопасность больного принадлежит анестезиологу [47, 160]. Кроме того, усложнение арсенала методов анестезиологии само по себе привносит дополнительные повреждающие факторы, что ярко иллюстрирует появление термина «операционно-анестезиологическая агрессия» [178]. Третьим все более очевидным претендентом на решение проблемы операционного риска становится клиническая физиология [62].
Сложность и методологическая неопределенность вопроса о риске операции и анестезии подчеркивается тем фактом, что в России, как и в большинстве развитых стран, отсутствует даже нормативная классификация степеней операционного риска [148, 160]. Наибольшей популярностью в практике сегодня пользуется классификация, предложенная в болгарском руководстве [8], опубликованном в нашей стране в 1962 году, что в какой-то мере отражает темп практического прогресса в данном вопросе. Получили определенную известность, но широко у нас не используются системы оценки риска Американского общества анестезиологов (ASA), Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (цит. по [120]), Н. Н. Малиновского и соавт. [99] и ряд других. Возможно, это связано с их слабыми сторонами — игнорированием объема вмешательства в классификации ASA, трудоемкостью вычисления риска по Н. Н. Малиновскому, громоздкостью схемы МНОАР и т. д. Характерно, что многообразие подходов касается даже спектра факторов, которые учитываются при оценке риска. Так, например, авторы работы [259] полагают, что так называемый «анестезиологический» риск влияет на исход вмешательства в большей степени, чем содержание операции.
Многие авторы считают необходимым в работах, посвященных какой-либо конкретной области, вводить собственный вариант классификации риска операции и анестезии [4, 55, 81, 148].
Таким образом, вопрос об операционном риске в настоящее время характеризуется значительной методической неопределенностью и слабым практическим развитием.
Анализ данных литературы позволяет в общем виде определить операционный риск как вероятность гибели больного во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде от причин, непосредственно связанных с оперативным вмешательством [170, 171, 222, 316]. Таким образом, изначально мерой риска является летальность, и постановка вопроса о наиболее адекватных показателях ретроспективной оценки риска операции в литературе отсутствует.
Факторы операционного риска в этом контексте могут быть определены как любые показатели, доступные определению до момента констатации исхода и демонстрирующие взаимно-независимую статистически значимую взаимосвязь с операционным риском [55, 158, 222]. Таким образом, задача определения риска является по структуре типичной задачей прогнозирования [94, 137].
Однако само понятие прогнозирования применительно к оперативному лечению в литературе трактуется неоднозначно. Так, в работах, посвященных онкопатологии, под прогнозированием понимается исключительно прогнозирование динамики опухолевого процесса после операции [59, 174, 223], определяющей отдаленные результаты. Сказанное в полной мере относится и к прогностическим исследованиям при раке пищевода [16, 82, 105, 248, 266].
Сравнительно немногочисленные работы, посвященные прогнозированию ближайшего исхода операций, т. е. проблеме операционного риска, могут быть условно разделены на три группы:
• работы по изучению факторов риска конкретных оперативных вмешательств или оперативного лечения какой-либо конкретной патологии;
• работы, исследующие влияние на операционный риск отдельных факторов, чаще параметров исходного состояния пациента;
• исследования, направленные на прогнозирование развития каких-либо конкретных послеоперационных осложнений вне контекста вопроса о риске операции в целом.
Особенностью работ первой группы является концентрация внимания на специфичных для данной патологии параметрах состояния больного. В качестве примера можно привести исследования, посвященные риску в кардиохирургии, где за исходные параметры принимаются главным образом показатели, позволяющие прогнозировать состояние насосной функции оперированного сердца в ближайшем послеоперационном периоде, определяющее выживаемость пациентов [81, 93, 280]. Таким образом, в работах этой группы мало или совсем нет данных, применимых или хотя бы позволяющих провести аналогию с общехирургической практикой. Публикаций такого рода, посвященных одноэтапным внутригрудным операциям на пищеводе, нам в литературе обнаружить не удалось.
Значительный интерес представляет анализ влияния различных факторов на операционный риск в тех исследованиях, которые не ограничиваются рассмотрением какого-либо конкретного заболевания или операции. Эти работы, отнесенные выше ко второй и третьей группам публикаций, целесообразно рассматривать совместно, поскольку вопрос о факторах операционного риска неразрывно связан с проблемой осложнений.
Как отмечалось выше, до сих пор остается дискутабельным соотношение роли исходного состояния организма больного и технической стороны выполнения операции в формировании исхода [259]. Встречаются крайние мнения (например, H. Troidl, 1989: «Главную роль в эффективности операции играет не хирургическая техника, а состояние организма больного…»[329]), однако преобладает сбалансированная точка зрения, высказанная Foldes (1971): прежняя альтернатива «судьба больного решается в операционной» устарела (цит. по [127]). Широкое использование понятия функциональной операбельности [15, 93, 96, 138, 272] по существу также равноценно признанию этого факта.
Одним из важнейших параметров в эмпирической оценке риска операции и анестезии традиционно считается возраст пациента [4, 5, 99, 217, 218, 247, 249, 253, 257, 270, 312, 316].
Адаптационные возможности пожилых и старых людей могут быть ограничены, как принято считать, целым рядом факторов [14, 22, 26, 70, 218, 227, 228, 237, 247]: снижением скорости репаративных процессов, увеличением постоянной времени большинства регуляторных механизмов, падением работоспособности сердца, неполноценностью капиллярного кровотока и транскапиллярного обмена и т. д.
Помимо тех изменений, которые считают физиологическими, с возрастом заметно нарастает частота и тяжесть хронических заболеваний: по данным исследования [279], посвященного риску анестезиологических осложнений у общехирургических больных, сопутствующей патологии не было у 7,2% пациентов старше 60 лет и лишь у 3,2% — старше 75 лет.
Однако априорное представление о важности возраста для прогноза выживаемости не всегда находит клиническое подтверждение. Так, в широкомасштабном (3850 историй болезни) исследовании исходов механических травм [193] возраст пострадавших оказался по информативности на последнем месте среди 15 показателей, характеризующих повреждения и объективные данные больного. В то же время в сходном по методике исследовании того же автора [195], посвященном прогнозированию осложнений острого инфаркта миокарда (1237 историй болезни), возраст по информативности оказался на втором месте среди 39 клинических параметров.
Несколько проясняют вопрос те работы, где влияние возраста рассматривается изолированно от обычно сопряженной с ним сопутствующей патологии. По данным работы [46], в группе с «естественным старением» (т.е. без сопутствующих заболеваний) возраст мало влияет на риск интра- и послеоперационных осложнений. Во всяком случае, неправомерно относить всех лиц пожилого и старческого возраста к категории высокой степени риска по состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем [218]. В практике же наметилась устойчивая тенденция к гипердиагностике сопутствующих заболеваний в связи с возрастом, как это показано, например, в работе [178], где диагноз ИБС у пожилых пациентов не подтвердился при детальном обследовании в 26% случаев.
Наличие и степень тяжести сопутствующей патологии — один из наиболее очевидных и давно осознанных факторов риска операции и анестезии [4, 46, 108, 178, 231, 233, 252, 253, 257, 259, 316].
Распространенное в терапевтической литературе представление о том, что рак обычно поражает мало болевших людей [198], не находит подтверждения в работах хирургов, обращающих внимание на частоту и тяжесть сопутствующей патологии у больных, потенциально подлежащих онкологической операции [40, 118, 127, 178]. Так, до 80% онкологических больных страдают сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями [127], в частности, миокардиодистрофией интоксикационного генеза.
Существует собирательное понятие «сердечных факторов риска», в которое обычно включаются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гипотония, нарушения ритма, легочное сердце, ревматические пороки сердца и сахарный диабет [108, 147, 249, 258]. Полагают, что более высокий уровень риска у пациентов-мужчин опосредуется именно через их б у льшую подверженность сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой системы [148]. При этом в отношении ИБС отмечается, что сам по себе этот диагноз еще не свидетельствует об исчерпанности функциональных резервов миокарда [118, 178, 239, 283], и потому не является надежным прогностическим показателем.
С другой стороны, все большее внимание сегодня уделяется так называемой «скрытой» ишемии миокарда, для диагностики которой недостаточны общеизвестные ЭКГ-тесты и которая, тем не менее, способна проявлять себя развитием разнообразных интра- и послеоперационных осложнений [224, 238, 284, 293].
Интересно, что влияние сердечно-сосудистых заболеваний на операционный риск реализуется главным образом через развитие послеоперационных осложнений, носящих на первый взгляд чисто хирургический характер — нагноения ран, несостоятельности анастомозов и т. д., тогда как собственно «терапевтические» осложнения представлены в этой группе менее значимо [46].
Отмечено, что в числе факторов риска послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности и ишемии миокарда определенное значение имеет трансназальное дренирование желудочно-кишечного тракта [5]. Частота развития острой сердечной недостаточности и инфаркта миокарда в группе больных с трансназальным дренированием оказалась достоверно выше, чем в группе с ретроградной интубацией кишки по И. Д. Житнюку [173]. Механизм этого явления объясняют рефлекторными воздействиями с рецепторов верхних дыхательных путей. Более признанным разрешающим фактором развития сердечно-сосудистой недостаточности представляются расстройства электролитного баланса, закономерно возникающие после операции [33, 38, 62, 97, 100, 101, 199].
Сопутствующая патология дыхательной системы — частое явление у онкологических больных [127] — один из общепризнанных факторов риска послеоперационной дыхательной недостаточности (ДН) [61, 62, 145, 323]. Среди других на первом месте обычно фигурирует боль [61, 292], убедительно обоснована роль эндотрахеального наркоза и ИВЛ [189, 299], послеоперационного пареза ЖКТ [189].
Патогенетически в основе развития послеоперационной ДН могут лежать практически все известные механизмы [60, 62, 86, 189, 207, 258, 274, 286, 297, 323], в том числе относящиеся к широкому, не ограниченному только процессами легочного газообмена, толкованию этого понятия [159, 297].
Среди легочных механизмов ДН наиболее часто фигурируют обструкция дыхательных путей на различных уровнях, формирование ателектазов и развитие послеоперационной пневмонии [37, 127, 151, 189, 202, 207, 211, 292]. В генезе обструкции важное значение придается нарушениям мукоцилиарного клиренса [299], угнетению кашлевого рефлекса и снижению эффективности кашля [61, 62, 313, 331], т. н. «тихой» ( silent. — англ. ) аспирации [189, 231, 286, 330] и, наконец, сопутствующим заболеваниям — бронхиальной астме и хроническому бронхиту [127, 242, 253, 258, 259, 298].
Нарушения проходимости бронхов являются, в свою очередь, основной и наиболее очевидной причиной возникновения ателектазов [62, 140, 189, 202, 211, 216, 296, 313, 331].
Причинно-следственная связь между двумя другими типичными осложнениями — ателектазом и пневмонией — представляется не столь бесспорной [127, 207, 292]. Более высокая частота послеоперационных пневмоний по сравнению с другими группами отмечена у больных злокачественными опухолями [216]. По данным работы [127], в онкологии возникновение пневмоний не зависит от техники анестезии и положения больного на операционном столе, а целиком определяется характером заболевания и объемом операции. Влияние продолжительности вмешательства оспаривается: одни авторы придают ей важное значение в развитии послеоперационных пневмоний [27, 155], другие отрицают наличие связи [127].
У общехирургических больных наибольшая частота послеоперационной пневмонии отмечена в случаях, когда во время анестезии имели место нарушения кровообращения [46]. Что касается вида вмешательства, вероятность развития пневмонии обычно оценивается тем выше, чем ближе к диафрагме располагается зона абдоминальной операции [62] (этот общепринятый взгляд, впрочем, опровергают авторы работы [259]), а максимальный риск приписывают торакальным вмешательствам [27, 62, 127, 203, 207, 242].
Роль патологии органов и систем, не относящихся к кардиореспираторному комплексу, занимает исследователей главным образом в тех случаях, когда функционально ущербные ткани сами становятся объектом операции. В качестве примера можно привести работы [25], [166] и [212], посвященные дооперационной прогностической оценке функции печени.
Говоря о развитии послеоперационных осложнений в целом, необходимо еще раз подчеркнуть огромное, иногда определяющее влияние, которое оказывает на него характер основного заболевания, по поводу которого предпринимается операция. Это положение обосновано как с общетеоретических позиций [194], так и обширным клиническим материалом (см. выше и раздел 1.2.2.).
Что касается частных факторов, неблагоприятное прогностическое значение придается резким гемодинамическим сдвигам во время операции и анестезии [27, 46]. Истощение больного сказывается в меньшей мере на течение операционного, и в большей степени — послеоперационного периода [46]. Отмечается, в частности, увеличение риска септических [221], легочных осложнений, ухудшение заживления ран [46]. Влияние на операционный риск рода занятий больного отмечается в работе [46]: по данным автора, расстройства гемодинамики во время и после операции, а также послеоперационные легочные осложнения чаще встречаются у лиц умственного труда вследствие их физической детренированности.
Важнейший вопрос о том, как соотносится операционный риск с возможностями конкретного лечебного учреждения, большей частью остается вне поля зрения исследователей. В этом отношении показательна оговорка, сделанная в работе [178]: условиями воспроизводимости своих результатов автор считает специализированное учреждение и квалифицированный персонал.
Такое ограничение выглядит труднопреодолимым в исследованиях на материале одной конкретной клиники, выполненных на основе представлений о риске как ожидаемом уровне летальности. В то же время оно накладывает очевидные ограничения на применимость данных одного хирургического стационара к практике другого, заведомо ущемляя достоверность сравнительного анализа и перекрестного использования опыта. Понятие «специализированного учреждения» в данном случае вносит лишь видимость конкретизации.
Интересен взгляд на этот вопрос авторов работы [253]: здесь отношение спрогнозированной «идеальной» и реальной летальности выдвигается как показатель качества лечебной работы стационара.
Среди тематики работ, посвященных риску конкретных осложнений, резко преобладает прогнозирование послеоперационных гнойно-септических осложнений [49, 70, 71, 73, 91, 149, 161], в том числе в конкретных областях хирургии [51, 115, 221]. Большое внимание уделяется иммунологическим методам исследования [51, 116]. В целом ряде работ вопросы прогнозирования тесно увязаны с активной профилактикой инфекционных осложнений; отметим вопрос о пред- и интраоперационной антибиотикопрофилактике [19, 20, 232, 261, 262, 267], в анализе которого в целом позитивные оценки соседствуют с отдельными указаниями на вредные эффекты (Костюченко А. Л. и соавт., 1985: цит. по [98]; [254]).
Таким образом, сегодня можно говорить о неравномерной разработке проблемы операционного риска, когда детальное изучение отдельных факторов риска и видов осложнений соседствует с несогласованностью важнейших концепций, включая спектр потенциальных факторов риска, соотношение риска операции и риска осложнений и даже дисциплинарную принадлежность самой проблемы.
Нозологический диагноз сопутствующих заболеваний обычно оказывается недостаточным для суждения о риске операции [178, 234, 283]. Хотя сегодня в клинической практике и отсутствуют методы, способные обеспечить прогноз конкретных индивидуальных реакций больного на операционную травму, средства анестезии и другие факторы [1], оценка функциональных резервов считается необходимым компонентом прогноза операционного риска [146].
Вероятно, первой предоперационной функциональной пробой стала проба Штанге [192], первоначально предназначенная для оценки толерантности к хлороформному наркозу, но широко используемая в практике по сей день [27, 178, 189]. Однако на результаты пробы существенно влияет субъективный фактор [189], что значительно снижает ее достоверность и прогностическую ценность.
Электрокардиография — общепринятый метод функционального исследования сердца, включенный во все схемы обязательного предоперационного обследования [121, 160, 234, 283]. Стремление к стандартизации оценочных критериев, породившее автоматизированный машинный анализ ЭКГ [30, 184, 225], находит компромисс с «врачебным здравым смыслом» [177, 184] в виде алгоритмов анализа кривой, предназначенных для врача [113].
В последнее время появляются данные о большей информативности ЭКГ, чем полагали ранее: так, установлено наличие тесной связи между амплитудными характеристиками комплекса QRS и механической работой желудочков [191].
Одним из информативных методов функционального исследования сердечно-сосудистой системы является импедансная реография тела, в частности, разработанная М. И. Тищенко тетраполярная интегральная методика [84, 164, 165]. Достоинствами метода являются его неинвазивность, возможность многократных исследований, простота и легкость освоения персоналом. Несмотря на высказанные принципиальные возражения [172, 196], многочисленные сравнительные оценки показывают высокую степень корреляции результатов с эталонными методами определения сердечного выброса. Такие исследования проводились как в отношении импедансной реографии вообще [35, 275, 295, 300, 321], так и в отношении методики М. И. Тищенко [3, 124, 165]. В качестве метода дооперационного изучения сердечно-сосудистой системы реография получила высокую оценку, в том числе в ургентных ситуациях; показана высокая эффективность анализа реограмм с помощью ЭВМ, включая организацию мониторинга гемодинамических показателей [83].
Особое значение в оценке результатов реографии придается различным функциональным пробам [69, 79, 107], в частности, пробе с физической нагрузкой. Необходимо оговориться, что анализ условий функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях нагрузочной пробы и операционного периода показывает их коренное отличие: если в первом случае преобладают инотропные воздействия [246, 264], то во втором — угнетение инотропизма постуральными и фармакологическими факторами [119, 147, 311]. Тем не менее критерии оценки этой пробы представляются сегодня наиболее отработанными и доступной альтернативы в практике нет.
Большое внимание уделяется предоперационной оценке функционального состояния дыхательной системы [178, 189, 245, 256, 272, 298], в том числе и у больных раком пищевода [6]. Помимо объемных показателей, высокоинформативными в оценке функции внешнего дыхания считаются также скорость потока и ее производные величины [75, 213]. Созданы номограммы, позволяющие по показателям функции внешнего дыхания оценить вид и степень выраженности нарушений (Черницкий Г.И., 1973: цит. по [189], а также предсказать риск развития послеоперационной пневмонии у общехирургических больных [178]. Однако основным способом интерпретации результатов и здесь остается экспертная оценка, в качестве базы которой наибольшее распространение в нашей стране получили таблицы Р.Ф. Клемент и соавт. [68, 90].
Неоднозначно оценивается роль дооперационного исследования напряжения кислорода в артериальной крови ( PaO 2 ): одни авторы полагают, что это — прогностически весьма важный показатель [256, 272], другие используют его лишь как точку отсчета динамики дыхательных изменений во время операции и после нее [189].
Предпринимаются попытки дальнейшего расширения круга функциональных показателей, используемых в оценке операционного риска. Речь идет о весьма разнородных параметрах — относящихся к объемному транспорту кислорода [178, 256, 272], гемодинамике малого круга [272], состоянию коагуляционного гемостаза [18], индивидуальной болевой чувствительности [1] или интегральной оценке состояния регуляторных систем — эндокринной и вегетативной нервной [77, 78, 146] и т. д. Обращает на себя внимание высокий уровень сложности многих предлагаемых методик: так, в работе [77] концентрации гормонов в плазме определялись при помощи радиоиммуносорбентного теста (RIST), в качестве предоперационного скрининг-теста для больных ИБС рекомендуется дипиридамол-таллиевая сцинтиграфия [284], а авторы статьи [272] включили в предоперационное обследование больных с патологией дыхательной системы перфузионную сцинтиграфию легких. Малая доступность этих безусловно высокоинформативных методик для большинства стационаров в значительной мере ограничивает практическую ценность названных разработок в условиях нашей страны.
Таким образом, нельзя считать определившимся круг функциональных исследований, необходимых и достаточных для адекватной оценки операционного риска; в то же время о значимости целого ряда методик можно говорить вполне определенно.
С гносеологической точки зрения задачи прогноза и диагноза в значительной мере схожи, что привело к появлению многочисленных примеров их совместного освещения в литературе [23, 43, 113, 194] и совместной реализации в различных автоматизированных системах [23, 42].
Существующие автоматизированные системы диагностики и прогнозирования строятся на основе либо детерминистской (реже), либо вероятностной логики. Процедуры, построенные на детерминистской логике, недостаточно точны и строги [41, 158, 186], что связано с методическими трудностями построения детерминированных алгоритмов, включающих значительное число входных параметров [113]. Значительно более точные системы на основе вероятностной логики в то же время не обладают преимуществом очевидности: они остаются для пользователя (врача) «черным ящиком», что субъективно снижает доверие к ним [315]. Возможно, в результате этих причин господствующее положение в клинической практике по-прежнему занимает эвристический прогноз, основанный на трудно формализуемых, в значительной мере интуитивных процедурах мышления [42].
Подробный обзор методов статистического анализа медицинских данных содержится в работах [41] и [158]. Из него явствует, что эти методы ориентированы на общепринятую в прикладной математике вероятностную форму представления прогноза [186], которая применительно к повседневной медицинской практике представляется далекой от совершенства. Неясно, в частности, как именно следует трактовать цифру вероятности неблагоприятного исхода, какой количественный уровень риска считать приемлемым в том или ином случае. Нестрогим, но наглядным решением проблемы является представление вероятностного показателя риска в сопоставлении с неким «средним» значением [89]. Предложены [170, 171] также простые формулы, оценивающие допустимый риск исходя из ожидаемой продолжительности жизни пациента в случае отказа от операции.
Довольно широкое применение нашел так называемый патометрический подход к прогнозированию, основанный на использовании теоремы Байеса и детально описанный, в частности, в монографии [42]. Подсчет суммы баллов с табличной оценкой результата дает возможность быстро и достаточно наглядно оценить вероятности конкурирующих альтернатив [41, 43, 193, 195].
Еще одна возможность — использование принципов кластерного анализа [158]. При этом результат прогнозирования может быть представлен в виде выборки пациентов, наиболее близких к интересующему нас по совокупности клинических данных и исходов.
Сферой монополии эвристического прогноза считают те задачи, где на сегодняшнем уровне формализация невозможна или малоэффективна [186]. С другой стороны, именно такие «неопределенные» проблемы, в которых слабо просматриваются причинно-следственные связи — наиболее подходящий объект для статистического анализа: интересно, что одна из первых компьютерных прогностических систем [219] была разработана для расчета риска тромбоэмболических осложнений, возникновение которых часто производит впечатление игры случая. Особенно ценны подходы, не предполагающие построения упрощенных качественных моделей объекта, априорных представлений о взаимосвязях в исследуемой системе [158].
Осознание прогноза как самостоятельного фактора, влияющего на ход прогнозируемого процесса, по-видимому, впервые произошло в социальной сфере («феномен самореализации прогноза») [94]. Влияние прогностических данных на действия лиц, принимающих решения, в частности, на распределение ресурсов [315], достаточно очевидно и в медицине [194]. Это диктует необходимость динамического прогнозирования, т. е. корректировки прогноза по мере развития прогнозируемого процесса, в зависимости от уже совершившихся событий (например, завершенной операции, истечения первых суток послеоперационного периода и т. д.). В отечественной литературе первой попыткой такого рода, по-видимому, является исследование динамики функционального восстановления печени при вирусном гепатите у детей [114], позволившее выявлять и своевременно парировать отклонения от нормального течения восстановительного периода. Широко известна так называемая шкала Глазго, обеспечивающая, в частности, ориентировочный динамический прогноз восстановления функций ЦНС при комах [268, 326]. Существует система автоматизированного прогнозирования APACHE, используемая в США применительно к нуждам интенсивной терапии, с помощью которой также осуществляется динамическое прогнозирование исходов [240]. Работ, посвященных динамическому прогнозу в хирургии пищевода, нам в литературе обнаружить не удалось.
Приведенный обзор свидетельствует о значительном разнообразии методических подходов к прогнозированию операционного риска в исследовательской работе и клинической практике.
Несмотря на значительный прогресс, вмешательства на пищеводе и сегодня остаются одним из наиболее трудных разделов хирургии.
На начальном этапе его развитие сдерживалось прежде всего неотработанностью оперативных доступов [13, 72, 130]. Первым стал доступен шейный отдел пищевода: в 1877 году V. Czerny впервые выполнил его резекцию по поводу рака (цит. по [132]).
Трансплевральный доступ к грудному отделу пищевода был разработан в эксперименте В.Д. Добромысловым [52, 53]; у человека трансплевральная резекция пищевода с одномоментной внутригрудной эзофагопластикой впервые выполнена Westermann в 1905 году с плохим непосредственнным результатом (цит. по [130]). Первую успешную операцию по поводу рака грудного отдела пищевода — трансплевральную резекцию с созданием гастростомы и эзофагостомы на шее — выполнил в 1913 году F. Torek [328].
В течение последующего длительного периода развитие хирургии пищевода сдерживали две главные проблемы — операционный шок и пневмоторакс [12, 50, 72, 85, 88, 129, 130]: к 1938 году в мировой литературе было описано всего 7 успешных радикальных операций при раке пищевода. Несмотря на это, в ближайшие годы во всех ведущих странах, в том числе в СССР, выполняются [72, 130, 215, 244, 317] не только многоэтапные, но и одноэтапные операции; последние привлекают все большее внимание как «идеальное разрешение проблемы резекции пищевода» (В. И. Казанский, 1951 [72]). В свою очередь, использование изоперистальтически расположенного желудка представляется ряду авторов наиболее физиологичным и технически простым из многих вариантов одномоментной эзофагопластики [28, 130, 244]. Операции такого типа по поводу рака нижней трети пищевода впервые в мире успешно выполнили в 1938 году W. Adams и D. Phemister [200], по поводу рака средней трети — в 1944 году J. Garlock [243].
В этот же период появляются и первые работы, специально посвященные предоперационной подготовке, интра- и послеоперационной терапии при резекции пищевода [282].
Однако очень высокая операционная летальность, связанная с названными причинами, заставляет многих хирургов к середине 50-х годов перейти к многоэтапным операциям типа Добромыслова-Торека [56, 85, 143, 324], каждый этап которых в отдельности менее травматичен. В СССР наилучших показателей выживаемости при многоэтапных операциях добился проф. А. А. Русанов [143].
После того, как внедрение эндотрахеального наркоза и ИВЛ решило ключевые проблемы начального периода , результаты одно- и многоэтапных операций в ведущих клиниках стали вполне сопоставимы [183]. Резко изменился спектр причин смертности, и на первый план выступило развитие несостоятельности внутригрудных пищеводных анастомозов [87, 125, 128, 131, 135, 139, 183, 301, 325]. Высокая частота несостоятельности заставляла многих авторов отказываться от эзофагогастропластики при опухолях верхней и средней третей пищевода [7, 56, 85, 139, 142, 208, 324].
В настоящее время обозначились два принципиальных подхода к решению проблемы [320]. Одни хирурги, признавая как данность высокую частоту развития несостоятельности, выносят анастомоз на шею и тем самым делают последствия несостоятельности не столь фатальными для больного [66, 67, 106, 154, 162, 183, 185, 204, 205, 220, 250, 271, 285, 302, 303, 309]. Дополнительные возможности в лечении несостоятельности предоставляет современная технология парентерального питания, кардинально решающая проблему энергетического и пластического метаболизма у больных с этим тяжелым осложнением [29, 241, 269, 290].
Другое направление, которого придерживается и наша клиника, оставаясь на позициях наложения внутригрудного анастомоза, уделяет основное внимание повышению его надежности [21, 31, 44, 76, 109, 112, 157, 265, 276, 301, 307]. Главным условием надежности признается адекватное кровоснабжение зоны анастомоза, на обеспечение и контроль которого и направляются усилия хирургов [45, 64, 65, 80, 141, 153, 226, 301, 318, 333]. Кроме того, начиная с 60-х годов для улучшения качества анастомоза используются различные типы сшивающих аппаратов [11, 209, 263, 308, 322, 332].
В нашей практике надежность анастомоза достигается сочетанием трех моментов: 1). формированием трансплантата с гарантированным кровоснабжением, способ выкраивания которого основан на сохранении выявленной сотрудниками кафедры [110, 111] основной внутриорганной сосудистой магистрали желудка, 2). выбором уровня резекции пищевода, при котором обеспечивается надежное кровоснабжение его аборального конца [74] и 3). увеличением механической прочности анастомоза путем формирования его инвагинационного варианта [176].
Так или иначе, проблема летальности от несостоятельности ЭГА может на сегодня считаться принципиально решенной, и среди причин смерти оперированных больных доминируют легочные и сердечно-сосудистые осложнения [44, 155, 183], причем первые по частоте находятся впереди [92, 95, 167, 183, 310].
Учитывая онкологические каноны и патогенез кардиореспираторных осложнений, ряд авторов [155, 183, 271, 302, 303, 309] предлагает в тех случаях, когда опухоль располагается ниже бифуркации трахеи и характеризуется малой местной распространенностью, выполнять экстирпацию пищевода из комбинированного абдомино-цервикального доступа, т. е. без торакотомии. Особенно настоятельно такой подход рекомендуется у больных, страдающих ожирением или заболеваниями органов дыхания [155]. Топографо-анатомические и технические аспекты этого доступа к пищеводу были разработаны А. Г. Савиных [150] еще в эпоху местной анестезии, действительно, с целью уменьшения операционной травмы. Однако уже в наше время некоторые авторы отмечают высокую травматичность данного доступа [167], а крайне нефизиологичный характер операционного положения обсужден в литературе достаточно давно [63].
Таким образом, одномоментные внутригрудные операции на пищеводе сегодня по праву считаются оптимальным вариантом вмешательства; иной выбор диктуется либо опасением развития несостоятельности, либо априорным представлением о том, что больной не перенесет такую операцию по своему соматическому статусу. Однако первая проблема в целом может считаться преодоленной, а второй мотив требует более объективного и детального анализа.
1.2.2. Исходы, осложнения и риск одноэтапных внутригрудных
вмешательств на пищеводе
В целом смертность у онкологических больных после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагопластикой составляет сегодня по наиболее сопоставимым отечественным данным от 11,8 до 14,2% [44, 58], после экстирпации пищевода с пластикой трубкой из большой кривизны и формированием ЭГА на шее — от 3,7 до 11,7% [181, 185]. Предпосылки, делающие столь высоким риск одноэтапных вмешательств на пищеводе, выглядят следующим образом.
Во-первых, наиболее частым показанием к резекции и экстирпации пищевода является его опухоль [126, 132, 175, 183, 255, 273, 305]. Рак составляет 80–90% всех опухолей пищевода, занимая восьмое место в общей структуре злокачественных опухолей и третье место среди опухолей пищеварительного тракта [13, 102, 104, 143, 230, 235, 306].
Значительно реже показанием к операциям такого типа становятся рубцовые стриктуры, консервативное лечение которых оказывается неэффективным [34, 134, 157, 183, 187], кардиоспазм при наличии значительных вторичных изменений пищевода [182, 304], в случае ошибок дооперационной диагностики речь может идти и о доброкачественных опухолях [104].
Между тем известно, что характер заболевания, по поводу которого больному предпринимается вмешательство, оказывает существенное влияние на риск операции. Так, при прочих равных условиях, летальность после операций по поводу рака составила 3,9%, а по поводу доброкачественных стенозов пищевода — 2,2% [181]. Влияет на летальность и стадия опухолевого процесса: автор работы [155] у оперированных больных с I стадией рака пищевода не наблюдал летальных исходов, во II стадии их частота составила 8,7%, в III стадии — 18,8% и в IV — 39,4%. Правда, при этом отмечено существенное нарастание частоты сопутствующей патологии по мере прогрессирования основного процесса (81,8% у больных с IV стадией против 60,1% по группе в целом), что оставляет открытым вопрос о влиянии стадии как таковой.
Сказывается на операционном риске и специальное лечение, проводимое по поводу рака, в частности, предоперационная лучевая терапия [289]. Отмечается, что на ее фоне увеличивается тяжесть послеоперационных осложнений, хотя и не нарастает их частота [183].
По данным работы [155], больные с неопухолевыми заболеваниями пищевода составили всего 10,2% тех, кому была выполнена резекция или экстирпация пищевода с одноэтапной эзофагогастропластикой. Большой материал по пластике пищевода при рубцовых стриктурах представлен в работах [34] и [187]. Выделение этой группы больных важно потому, что у них при прочих равных условиях регистрируются более низкие летальность и частота осложнений [155, 181, 183].
Во-вторых, необходимо отметить, что онкопатология пищевода и онкохирургия в целом — геронтологические проблемы [2, 103, 104, 126, 235, 236, 278]. Среди больных раком пищевода 82% лиц в возрасте старше 60 лет, 49% — старше 70 лет [58]. В смешанной группе больных раком и стриктурами пищевода, которым были выполнены одномоментные операции [155], доля лиц старше 60 лет составила более 40%.
В-третьих, в интересующей нас группе больных велик удельный вес лиц с разнообразными сопутствующими заболеваниями. Так, у 58,5% из 523 больных раком пищевода [183] отмечались сопутствующие заболевания, причем численно преобладала сердечно-сосудистая патология. У 9,4% сочетались заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у 5,5% было более двух сопутствующих диагнозов. В группе больных, которым одномоментная операция на пищеводе была выполнена по различным показаниям [155], структура сопутствующей патологии выглядела следующим образом: общая частота — 60,1%, болезни легких — 13,6%, гипертоническая болезнь — 11,7 %, ИБС — 10,7%, прочие заболевания (сахарный диабет, патология нервной системы, алкоголизм, ожирение, полицитемия, феохромоцитома) суммарно 4,5%. Патологические изменения ЭКГ имелись у 19,6% оперированных. При этом отмечается, что летальность в группе больных с сопутствующими заболеваниями оказалась выше в 3,5 раза. Частота послеоперационных осложнений при наличии сопутствующей патологии возрастает в 3 раза [183].
Уже в одной из первых отечественных монографий, посвященных хирургии грудного отдела пищевода (1951), проф. В.И. Казанский указывал на важность, помимо обычной оценки ЭКГ, дооперационного изучения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы путем пробы с физической нагрузкой [72].
Большое, в некоторых случаях решающее значение в качестве фактора операционного риска придается истощению [32, 40, 57, 127, 136, 156, 163, 188, 210, 229, 294], вследствие дисфагии характерному для больных как раком, так и доброкачественными стриктурами пищевода [34]; по данным работы [183], уровень белка плазмы ниже 70 г/л имелся у 32% оперированных больных смешанной группы. С истощением связывают, в частности, развитие легочно-плевральных осложнений и несостоятельности ЭГА [27, 183].
При этом, однако, нет единства в вопросе о том, какую именно величину дефицита массы тела следует считать предельно допустимой по соображениям операционного риска. Авторы цитированной выше работы полагают, что это 15% для доброкачественной и 10% для злокачественной патологии, тогда как другие исследователи называют цифру в 20% для больных раком пищевода [104].
Наконец, операции рассматриваемого типа традиционно считаются весьма травматичными [50, 54, 95, 122, 126, 188, 214, 281]. Представляет интерес работа [27], где риск радикальных внутригрудных вмешательств на пищеводе сравнивается с таковым пульмонэктомии, операций по поводу рака кардии, различных паллиативных вмешательств. Автор констатирует, что наиболее травматичны именно радикальные операции на пищеводе.
Риск операции реализуется через возникновение разнообразных интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому понятие риска неразрывно связано с вопросом о частоте, спектре и патогенезе осложнений, в том числе и являющихся непосредственными причинами гибели больных.
Первая в отечественной литературе классификация осложнений после одноэтапных операций на пищеводе, предложенная в 1960 году проф. Б.В. Петровским [128], предусматривала выделение ранних осложнений, развивающихся в течение первых трех суток послеоперационного периода, к которым автор относил шок, отек легких, ателектаз, пневмоторакс, острую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность и тромбоэмболию легочной артерии. Несостоятельность анастомоза, пневмония и плеврит отнесены к поздним осложнениям.
В работе [155], специально посвященной осложнениям одномоментной эзофагогастропластики, последние подразделяются на интра- и послеоперационные, причем это деление относится скорее не к моменту манифестации, а к происхождению. Так, послеоперационное кровотечение, отмеченное автором у 2,3% больных, отнесено к интраоперационным осложнениям, т.к. связывается с повреждением сосудов во время вмешательства. При этом отмечается невысокая эффективность реопераций в остановке кровотечений [183, 155].
К осложнениям, непосредственно связанным с операционными манипуляциями, относится также повреждение грудного лимфатического протока с последующим возникновением хилоторакса, встретившееся автору работы [155] в 2,1% случаев. В качестве причин, приводящих к травме протока, называют трудность мобилизации пищевода при распространенном опухолевом процессе и невозможность заметить повреждение протока во время операции [183]. Наконец, как интраоперационное осложнение квалифицируется повреждение в процессе выделения опухоли трахеи и главных бронхов [155].
По данным большинства исследователей, среди послеоперационных осложнений преобладают воспалительные и гнойно-септические [58, 155, 183, 187]. По локализации первое место отводится легочно-плевральным осложнениям [58, 92, 155, 167].
Авторы работы [167] закономерно отмечали у своих больных клинику послеоперационного эндобронхита, особенно выраженную в первые — третьи сутки после вмешательства.
Развитие пневмонии после внутригрудных вмешательств на пищеводе объясняют травмой гемиторакса и нарушениями вентиляции и перфузии легкого на стороне доступа во время операции [6, 54, 86, 122, 155]. Специфика патогенеза пневмонии связана с неизбежной при резекции пищевода высокой стволовой ваготомией [134, 183], ведущей к нарушениям трофики бронхов и легких. Частота пневмонии после одноэтапных внутригрудных вмешательств на пищеводе составляет, по данным различных авторов, от 8,97 до 53,3% [58, 155, 187].
Среди причин ателектазов интересно отметить раздражение рецепторов верхних дыхательных путей [152, 169, 190], которое может вызывать часто используемый после операций на пищеводе назогастральный зонд. По мнению авторов работы [183], назогастральный зонд также снижает эффективность кашля и затрудняет отделение мокроты.
В развитии послеоперационного плеврита и эмпиемы большое значение придается исходному дефициту массы тела, иссечению части медиастинальной плевры в ходе вмешательства [183] и длительному — более 2 суток — стоянию плевральных дренажей [155, 183]. Частота этих осложнений в группе больных доброкачественными стриктурами составила 0,86% [187].
Обращает на себя внимание широкий диапазон оценок частоты развития острой сердечно-сосудистой недостаточности после одноэтапных вмешательств на пищеводе в работах разных авторов. Так, в группе оперированных больных раком пищевода она характеризуется как ведущая причина смерти [27, 44, 104]; в материале из 234 случаев доброкачественных стриктур [187] фигурирует на шестом месте по частоте в списке всех послеоперационных осложнений, составляя всего 0,43%; в смешанной группе из 560 больных с численным преобладанием онкопатологии (89,8%) вообще не значится в списке осложнений [155]. Таким образом, различие данных о частоте сердечно-сосудистой недостаточности не может быть объяснено лишь большей функциональной ущербностью сердечно-сосудистой системы у больных раком, а коренится в различии критериев диагностики и подходов к пато- и танатогенезу послеоперационных осложнений.
Из причин, способствующих развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности у больных данной группы, выделяют нарушения функций симпато-адреналовой системы [163] и электролитного баланса [199] — с современных позиций, впрочем, неспецифичные и легко корригируемые. Авторы работы [133] обращают внимание на опасность гиперкоррекции глобулярного объема, характерную для любого обширного вмешательства.
В отдельную группу выделяют осложнения, связанные с трансплантатом. Отмечается, что их удельный вес среди причин летальности имеет тенденцию к росту [44]; некроз трансплантата отмечен у 1/3 умерших больных или 3,9% общего числа пациентов, которым операции типа Lewis и Garlock были выполнены по поводу рака [58]. Нарушения трофики трансплантата, сформированного из большой кривизны желудка, отмечены в 2,1% случаев [155].
По-прежнему высокой остается частота развития несостоятельности эзофагогастроанастомоза. Так, у больных раком пищевода частичная несостоятельность анастомоза на шее отмечается в 14,7% случаев [181], несостоятельность внутригрудного ЭГА после пластики целым желудком развилась в 4,9% случаев [58]. В смешанной по показаниям и способу операции группе из 560 пациентов несостоятельность анастомоза наблюдалась у 6,4% онкологических больных и 8,8% пациентов с рубцовыми стриктурами [155]. Возникновение несостоятельности на сегодняшнем этапе связывают с грубой оперативной техникой и исходным истощением больных, в частности, дефицитом массы тела более 10% [141, 180, 183].
Происхождение поддиафрагмальных абсцессов, частота которых составила 2,1%, связывают со спленэктомией [155].
Представления о риске вмешательств на пищеводе суммируются в постановке противопоказаний к операции по соматическому статусу больного. Интересно проследить динамику в данном вопросе по мере становления хирургии пищевода.
Первый в отечественной литературе список противопоказаний дает в своей монографии [130] проф. Б. В. Петровский (1950). По его мнению, противопоказаниями к трансторакальным операциям на пищеводе и кардии являются выраженные пневмосклероз, эмфизема и воспалительные процессы в легких, декомпенсированные органические заболевания сердца, артериальная гипертензия с давлением выше 200 мм рт. ст. и недостаточностью кровообращения, наконец, почечные заболевания, сопровождающиеся олигурией.
Спустя 39 лет ограничения выглядят следующим образом [104]: «Хирургическое лечение при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы противопоказано в состоянии декомпенсации или неустойчивой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями легочно-вентиляционной недостаточности IV степени … При сопутствующих заболеваниях печени и почек функционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки печеночной и почечной недостаточности и симптомы обострения сопутствующих заболеваний.»
Из сравнения складывается противоречащее здравому смыслу впечатление, что сегодняшние рамки функциональной операбельности больных менее конкретны, а подчас более узки, чем в эпоху местной анестезии. Такие понятия, как «симптомы обострения сопутствующих заболеваний», «состояние неустойчивой компенсации», «лабораторные признаки печеночной недостаточности» и т. д. могут трактоваться на основании сложившихся представлений весьма произвольно. Понятие легочно-вентиляционной недостаточности IV степени нам не удалось обнаружить в доступной литературе; общепринятой является трехстепенная классификация [60, 75, 197], причем в отдельных ее версиях под третьей степенью понимается гиперкапническая кома.
Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать вывод о необходимости уточнения и конкретизации понятия операционного риска применительно к одноэтапным внутригрудным вмешательствам на пищеводе.
Кроме того, резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой — обширная торакоабдоминальная операция с пока еще высокими частотой осложнений и летальностью — представляется удачной моделью для комплексного исследования проблемы операционного риска как таковой.
Своеобразие нынешней ситуации в пищеводной хирургии обусловлено прежде всего принципиальным решением проблемы несостоятельности пищеводного анастомоза. Отработка схем и техники операций, наряду с прогрессом анестезиологии и интенсивной терапии, привели к достижению нового качественного уровня непосредственных результатов вмешательств.
В этих условиях дальнейшее движение вперед требует анализа закономерностей возникновения и развития тех осложнений, которые стали ведущими сегодня — по данным литературы, легочно-плевральных и сердечно-сосудистых.
Однако планирование и реализация такого анализа затрудняются сравнительно слабой и неравномерной разработкой учения об операционном риске. Неясными представляются не только выбор исходных данных и методов, но и форма представления результатов прогнозирования риска операции: согласование результатов компьютерного анализа с профессиональным восприятием клинициста представляет отдельную проблему.
Поэтому возникает необходимость, планируя исследование в данной области, сочетать возможно более широкий охват факторов со строгим отбором методов, позволяющих исследовать объективные взаимосвязи в условиях минимума вводной информации, а затем конвертировать результат в приемлемую для врача описательную форму.
© К.М. Лебединский, Б.И. Мирошников, 1996
