В основу работы положен опыт оперативного лечения 91 больного раком пищевода, находившихся в клинике факультетской хирургии Педиатрической медицинской академии на базе Мариинской больницы в период с сентября 1989 по июль 1994 года.
В это время основу лечебной тактики составляла резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой.
Формирование желудочного трансплантата производилось по разработанной в клинике методике, основанной на сохранении внутриорганной сосудистой магистрали (Авторское свидетельство №1777835, 1992 г.).
Уровень резекции пищевода выбирался с учетом не только онкологических принципов, но и кровоснабжения органа [74].
Общая численность пролеченных в клинике больных раком пищевода составила за указанное время 134 человека. Выбор хирургической тактики у больных с данным диагнозом представлен в виде алгоритма на схеме 1. Каждый из бифуркационных пунктов обозначен цифрой, вынесенной в левый верхний угол рамки соответствующего блока. Цифры в скобках обозначают число больных, соответствующее данному варианту выбора. Поясним по пунктам отдельные блоки алгоритма.
• Наличие отдаленных метастазов у больных устанавливалось на основании клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных.
• В случае выявления отдаленных метастазов вопрос о выполнении паллиативного вмешательства в виде гастростомии вставал при наличии выраженной дисфагии. Такое пособие было выполнено у 11 больных.
• Под «априорным» здесь и далее понимается любое представление о риске предстоящего вмешательства, вынесенное без использования результатов настоящего исследования, в том числе и основанное на оценке клинико-физиологических данных пациента. В категорию априорно недопустимого риска радикальной операции больные включались на основе коллегиально принимаемых эмпирических решений; в качестве дополнительной информации с конца 1991 года использовались данные клинико-физиологических исследований функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики.
Схема 1.
Хирургическая тактика при раке пищевода (n=134).
На таких основаниях радикальная операция была изначально признана невыполнимой у 11 больных. Мотивы отказа были предельно ограничены: во всех случаях ими оказались имевшиеся в покое признаки недостаточности кровообращения и/или дыхательной недостаточности либо тяжелая кахексия. После решения вопроса о необходимости гастростомии (п. 4) эти больные направлялись на лучевую терапию.
• Паллиативная операция была избрана по вышеназванной причине у девяти из этих 11 больных. О реальной тяжести данной группы пациентов свидетельствует тот факт, что двое из них погибли в ближайшем послеоперационном периоде от пневмонии и ишемического ОНМК.
• Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой была запланирована у 111 больных. Однако у 13 из них в результате операционной ревизии органов грудной и брюшной полостей было установлено наличие отдаленных метастазов (10 случаев) и/или прорастание опухоли в соседние анатомические структуры (аорта, корень легкого — 6 случаев), делавшее ее нерезектабельной.
• У 9 из этих 13 больных наличие выраженной дисфагии потребовало завершить операцию формированием гастростомы.
• У двух больных в ходе выполнения операции объем запланированного вмешательства пришлось изменить. В одном случае была выявлена недиагностированная ранее аневризма аорты, в другом причиной было массивное кровотечение из аорты. У обоих больных от одномоментной эзофагопластики отказались и завершили операцию по способу Добромыслова-Торека.
• В пяти случаях эзофагопластика выполнена в ином варианте.Так, у одного из пациентов с ранее выполненной по поводу язвенной болезни резекцией желудка в качестве пластического материала использована тонкая кишка. В трех случаях потребовалась резекция малой кривизны из-за наличия метастаза опухоли в области a. gastrica sinistra (1) или хронической язвы угла желудка (2). У этих пациентов эзофагопластика выполнена желудочным трансплантатом, однако способ формирования последнего вынужденно отличался от разработанного в клинике. Еще в одном случае от эзофагогастропластики пришлось воздержаться из-за того, что кровоснабжение желудочного трансплантата, сформированного по принятой методике, оказалось несостоятельным. Это заставило изменить план операции и, удалив трансплантат, завершить ее пластикой пищевода тонкой кишкой.
В остальном 91 случае операция была успешно завершена согласно плану, и именно эта группа больных, составляющая 67,91% общего числа случаев рака пищевода, взята в обучающую выборку настоящего исследования.
Кроме того, в трех случаях операция была выполнена у больных с доброкачественными стриктурами, причем у двух из них имел место стенозирующий эзофагит и исключить опухоль до операции не представлялось возможным, а у одной больной показанием послужила протяженная послеожоговая рубцовая стриктура.
Среди взятых в исследование 94 больных больше половины (53 человека, или 56,40%) составили лица в возрасте 60 лет и старше. Средний возраст оказался равен 60,22 9,01 лет. Мужчины (71 человек) составили 75,50%, женщины (23 человека) — 25,50%: соотношение численности мужчин и женщин было примерно 3:1.
Такой принцип отбора клинического материала, когда в исследование включены исключительно те больные, которым был произведена рассматриваемая операция, мотивируется следующим. Применительно к отобранной группе больных, и только к ней, можно говорить об изучении реального риска вмешательства. Группа больных (11 человек), которым операцию было решено не производить из-за так называемых функциональных противопоказаний, предоставляя значительно более богатый материал по спектру и тяжести сопутствующих заболеваний, остается, тем не менее, в сфере недоказуемых и неопровержимых суждений: о риске здесь можно говорить лишь в потенции. Поставив задачей осветить проблему риска на строгой методической основе с минимумом произвольных допущений, мы могли воспользоваться только данными оперированных пациентов.
Реализация в полном объеме целей и задач настоящего исследования представлялась возможной лишь с использованием вычислительной техники [42, 201]. В качестве исходного материала для последующей математической обработки было необходимо создать компьютерный архив данных, для накопления которых использовалась ПЭВМ IBM PC/AT-286.
Для формирования массива данных был составлен список параметров, включавший 575 позиций по каждому пациенту. Максимально расширяя список изучаемых данных, мы руководствовались несколькими соображениями. Во-первых, представлялось интересным возможно полнее исследовать взаимосвязь различных факторов и клинического течения больного. Во-вторых, сравнительно небольшое число больных допускало возможность обработки массива такого объема на относительно маломощных персональных ЭВМ. Наконец, предполагалось создать процедуры обработки, позволяющие работать в условиях неполноты данных, что неизбежно при столь подробной их фиксации.
Массив формировался из переменных двух типов — вещественных и булевских (логических). Было решено полностью отказаться от использования градаций признаков, поскольку в отсутствие объективной информации о распределении исследуемых величин выбор точек разделения градаций неизбежно оказывается произвольным, а сама по себе процедура непременно приводит к потере некоторой части исходной информации. Кроме того, отказ от использования градаций вещественных переменных расширял возможности дальнейшей обработки данных. В тех случаях, когда признаки были градуированы в первичных источниках (степени атриовентрикулярной блокады, стадии опухолевого процесса и т. п.), проявление каждой градации описывалось булевской переменной как независимое событие. Такая методика была выбрана потому, что линейный характер соответствия между описываемым процессом и номером градации ни в одном случае не является доказанным фактом. Наконец, при отсутствии данных в массив вносился опознавательный знак «пустого» элемента.
Составленный список параметров состоял из 12 разделов, структура и содержание которых определялись систематикой данных. Остановимся лишь на тех факторах, регистрация которых в нашем материале имела неочевидные методические особенности.
Первый раздел списка включал паспортные данные пациента, второй содержал данные общего предоперационного статуса — анамнез, симптоматику заболевания, антропометрические показатели и генетически детерминированные константы. Гиперсаливация фиксировалась в том случае, когда больные отмечали резко повышенное слюноотделение, а не просто, как это нередко бывает, вынуждены были постоянно сплевывать слюну из-за полной дисфагии. Наличие температурной реакции до операции констатировалось, если у больного в отсутствие интеркуррентных заболеваний за время предоперационного пребывания в клинике не менее двух раз отмечались цифры выше 37,3 єС.
Для оценки степени дисфагии в клинике использовалась четырехстепенная классификация [104].
Раздел лабораторных данных включал результаты общего клинического анализа крови, стандартный ряд биохимических показателей и данные общего анализа мочи.
Электрокардиографические данные включали основные числовые параметры ЭКГ и факт наличия ЭКГ-синдромов. Интерпретация ЭКГ осуществлялась способом экспертной оценки с верификацией по алгоритмам [113].
Центральная гемодинамика исследовалась методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко с помощью компьютерных комплексов «Полиреокор», РиД-114Д и «Реоанализатор РиД», представлявших одно семейство приборов, производимое НПО «РиД» (Санкт-Петербург). Комплексы включали персональный компьютер IBM PC/AT-286 , реограф Р4-02 и аналого-цифровой преобразователь. В ранних версиях использовался серийный АЦП «Щит», в последней — специальный АЦП предприятия «РиД».
Разметка и обсчет кривой реограммы производились комплексом автоматически. Список рассчитываемых показателей включал ЧСС, объемы (ударный — средний, минимальный и максимальный за время записи кривой, минутный с вычислением сердечного индекса, объем внеклеточной жидкости), относительные и абсолютные показатели тонуса периферических сосудов, а также различные производные — скорость изгнания, расход энергии, работа левого желудочка, показатель стабилизации тонуса, показатель гемодинамической обеспеченности и др. Несколько показателей, в частности, частота дыхания и показатель напряженности дыхания, отражали функцию системы внешнего дыхания. Все параметры регистрировались в покое, немедленно после выполнения стандартной тестовой физической нагрузки (10 переходов из положения лежа в сидячее положение и обратно) и через 3 минуты после него.
Для оценки разброса величин ударного объема крови, зарегистрированных за время записи реограммы (стандарт — 1 минута), был введен дополнительный параметр, условно названный «показателем вариабельности ударного объема крови» (ПВ УОК) и вычисляемый по следующей формуле:
(1)
Исследования функции внешнего дыхания (ФВД) выполнялись с помощью компьютерных комплексов «Пневмотест», РиД-123Д и «Спироанализатор РиД», также представлявших собой развитие одного прибора производства НПО «РиД». Комплексы состояли из персонального компьютера IBM PC/AT-286 , дифференциального манометра, преобразователя сигналов давления в электрический аналоговый сигнал и аналого-цифрового преобразователя. Интерпретация результатов измерений осуществлялась автоматически, причем источником нормативов были таблицы Р. Ф. Клемента и соавт. [27]. В раздел массива включены показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ), пробы Тиффно и параметры петли «поток-объем». Все показатели выражались в % по отношению к должным величинам.
Для качественной интерпретации данных исследования ФВД мы пользовались оценками, основанными на принятых в пульмонологии границах нормы и градациях патологии [68, 90]:
Норма |
|
Условная норма |
|
Умеренные изменения |
|
Значительные изменения |
|
Резкие изменения |
|
В раздел данных об опухоли были дополнительно включены ее размеры (протяженность по оси пищевода в см) по данным дооперационных исследований — фиброэзофагогастродуоденоскопии и рентгенографии с контрастным веществом.
Основная часть раздела «Операция» отражала технику и ход вмешательства, причем из-за высокой степени стандартизации методики учитывались лишь особенности данной операции.
В разделе «Анестезия» данные об использованных препаратах фиксировались в виде доз в мкг/кг или мкг/кг ? ч. Отмечалось систолическое АД (средняя за время анестезии величина) и характер его динамики — число экстремумов и длительность субкритической гипотензии. Интраоперационная инфузия характеризовалась суммарным темпом в мл/кг ? ч и дозами в мл/кг отдельных компонентов.
Раздел «Послеоперационное ведение и течение» не отличался какими-либо особенностями фиксации данных.
В разделе «Послеоперационные осложнения» последние классифицировались по группам.
В группе торакальных осложнений фиксировалось продленное поступление воздуха из ткани правого легкого по плевральным дренажам, не являющееся при адекватном дренировании осложнением в строгом смысле слова, однако нередко существенно осложняющее технику ведения больного. Хилоторакс, плеврит, пневмония и эмпиема плевры фиксировались с дифференцировкой по сторонам поражения.
Среди сердечно-сосудистых осложнений стойкая артериальная гипотензия фиксировалась в том случае, если для ее коррекции, помимо восполнения ОЦК и нормализации МОС, требовалось введение вазопрессоров.
Нагноение послеоперационных ран трактовалось широко, включая все случаи, когда рана хотя бы частично заживала вторичным натяжением.
В остальном фиксация клинических данных не представляла значимых особенностей.
Исходя из целей и задач исследования обработка массива данных была осуществлена по следующей программе.
• Исследование всех параметров, важных для характеристики группы больных в целом, с помощью стандартных статистических процедур: вычисления среднего значения и среднего квадратического отклонения для вещественных переменных; частота встречаемости в изолированном виде и в различных сочетаниях для булевских переменных.
• Исследование взаимосвязи всех без исключения имеющихся в списке показателей с выживаемостью больных.
• Исследование взаимосвязей всех показателей с развитием отдельных послеоперационных осложнений для выявления факторов риска их развития там, где это возможно математически (т. е. в имеющемся материале присутствуют достоверные связи).
• Исследование взаимосвязей всех параметров с длительностью послеоперационного койко-дня выживших больных.
• В случае, если имеются необходимость и возможность, исследование взаимосвязей показателей, достоверно связанных с развитием осложнений, выживаемостью больных и продолжительностью послеоперационного койко-дня, с другими показателями с целью объяснения механизмов их взаимосвязей с результирующими показателями.
• Учитывая техническую невозможность рандомизации относительно малочисленной группы больных по большому количеству параметров и одновременно необходимость оценить степень независимости влияния каждого из них на результирующие показатели, попарно исследовались взаимосвязи между собой всех факторов, статистически значимо связанных с результирующими параметрами.
• Для наиболее важных показателей послеоперационного течения на основе байесовского подхода строились прогностические таблицы, позволяющие осуществлять балльную оценку вероятности конкурирующих альтернатив.
• После расчета прогностических баллов проводился вычислительный эксперимент в виде проверки прогностических таблиц на обучающей группе больных. Правильный результат прогнозирования фиксировался в том случае, если итоговая сумма баллов пациента отклонялась от средней по группе в сторону той из конкурирующих альтернатив, которая у него реально имела место.
При выборе процедур статистической обработки мы руководствовались следующими соображениями.
• Принимая во внимание сравнительно небольшое число пациентов, процедуры должны были обеспечивать возможность получения достоверных результатов при работе с малыми выборками и выборками, значительно отличающимися между собой по численности.
• Было решено полностью отказаться от произвольных допущений и, в частности, исходить из того, что нам неизвестен вид распределения ни одной из изучаемых величин, причем это распределение в каждом случае может резко отличаться от нормального. Поэтому при обработке могли быть использованы лишь непараметрические критерии.
• В связи с применением ПЭВМ становились предпочтительными те методы, которые допускают возможность полной автоматизации обработки данных (отказ от использования таблиц).
• Метод табличного прогнозирования на основе байесовского подхода предполагалось использовать главным образом как вспомогательный, поэтому здесь вычислительная технология принципиально не отличалась от общепринятой [42].
Исходя из названных мотивов, остановились на следующих вычислительных процедурах обработки первичных данных, реализованных нами в виде программ в среде интерпретации «PC MatLab».
• В случае, если оба сравниваемых показателя относились к вещественному типу, использовалось вычисление коэффициента линейной корреляции по Пирсону с оценкой достоверности его знака. Учитывая, что данная процедура выявляет лишь зависимости, имеющие удовлетворительную линейную аппроксимацию, ее дополняли визуальной оценкой формы облака точек на плоскости в соответствующих координатах.
• Если оба параметра относились к булевскому типу, для оценки их взаимосвязи использовался точный метод Фишера [41].
• Если сравниваемые показатели относились к разным типам переменных, то для характеристики их взаимосвязи применяли непараметрический критерий Уилкоксона [17, 41].
• В тех случаях, когда обнаруживалась достоверная взаимосвязь между значениями переменных разных типов, возникал вопрос об оптимальной точке разделения, т. е. значении вещественной переменной, сортировка групп относительно которого исходя из гипотезы о взаимосвязи приводила бы к наименьшему числу ошибок. Выбор такого значения осуществлялся по алгоритму перебора вариантов с поцикловым расчетом результатов точным методом Фишера и оптимизацией по минимальному значению ? . В строгом смысле получаемая величина не есть оптимальная точка разделения, поскольку выбор последней базируется обычно на соотнесении цен различных видов ложных результатов [24]. Однако для ответа на вопрос о результатах нашего конкретного опыта это — наиболее обоснованный из возможных показателей, т.к. оптимальным образом делит нашу выборку пациентов. Поэтому далее под точкой разделения понимается это значение, обоснованное (с указанием величины ? ) для данной выборки и только для нее.
• Программа для построения табличной системы прогнозирования, особенностями которой по сравнению с описанной в монографии [42] были использование натуральных логарифмов, коэффициента 10 и трансформация вещественных переменных в булевские на основе перехода к двум диапазонам с точкой разделения по п. 4.
Обработка данных проводилась на ПЭВМ IBM PC/AT-286 .
Специфика предмета и методики настоящего исследования обусловила ряд особенностей изложения результатов, на которых мы считаем необходимым остановиться.
Принимая во внимание объективную трудность толкования многих причинно-следственных связей в клинике, мы будем далее для обозначения выявленных связей между отдельными показателями употреблять единообразный термин «взаимосвязь». Необходимо подчеркнуть, что этим термином лишь констатируется наличие в нашем материале статистически значимой зависимости между значениями обсуждаемых переменных, но никоим образом не подразумевается присутствие и направленность причинно-следственной связи между ними. Все соображения о причинно-следственных связях оговариваются специально в главе 5, а затем в выводах исследования. Соответственно в тексте этих разделов может изменяться и содержание понятия «взаимосвязь» применительно к каждому конкретному случаю. То же следует сказать и об употреблении термина «ассоциированный».
Термины «показатель», «фактор», «параметр», «переменная» в тексте совершенно равнозначны, кроме случаев, когда иное оговаривается особо.
Под «результирующими показателями» понимается совокупность параметров, используемых для характеристики послеоперационного течения и исхода — непосредственный результат оперативного лечения, продолжительность послеоперационного койко-дня, развитие осложнений и т.д. Применительно к исходам используется термин «выживаемость», взаимообратный по отношению к «летальности».
Методическая сторона настоящего исследования сводилась, таким образом, к мультифакторному анализу проблемы операционного риска в группе больных, которым по различным (главным образом онкологическим) показаниям была выполнена резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой по оригинальной методике.
При этом было необходимо свести к минимуму произвольные допущения и эмпирические соображения. Такая возможность представилась благодаря принятому в клинике весьма узкому толкованию противопоказаний к радикальным операциям. В то же время данное требование продиктовало ряд технических особенностей фиксации и обработки данных, в частности, необходимость использования специальных компьютерных программ.
Оказалось возможным обработать массив данных, содержащий информацию о большом количестве показателей по каждому из 94 пациентов на сравнительно маломощной персональной ЭВМ IBM PC/AT-286.
Нужно особо подчеркнуть, что методические особенности работы учтены при трактовке ее результатов. В частности, описательная, констатирующая, аналитическая часть исследования отграничена от систематизирующей, синтетической его части не только структурно (соответственно 4 и 5 главы), но и терминологически.
© К.М. Лебединский, Б.И. Мирошников, 1996
± 1,0 s 
± 1,0 .. 1,65 s 
± 1,65 .. 3,0 s 
± 3,0 .. 5,0 s 
± 5,0 s и более.