В ходе исследования параметров, входящих в массив данных об оперированных больных, на предмет их связи с выживаемостью пациентов, статистически значимая зависимость была установлена в следующих случаях (таблица 23).
4.1.1.1. Возраст (р < 0,01) выживших больных составил в среднем 58,91±9,04 года, умерших — 65,78±6,58 года. Таким образом, в более старшей возрастной группе риск гибели оказался более высоким. В целом группа наших пациентов по этой паре признаков оказалась оптимально разделенной в точке 63,75 года (р < 0,01).
4.1.1.2. Наличие ишемической болезни сердца среди сопутствующих заболеваний (р < 0,05) встретилось у 52,5% выживших и 85,71% умерших больных. Следовательно, оно может рассматриваться как фактор риска неблагоприятного исхода; летальность в группе пациентов с ИБС составила 22,22% (погибли 12 из 54), что значительно больше средней.
4.1.1.3. Гиперсаливация (р < 0,05) как проявление рака пищевода встретилась лишь у двух пациентов, погибших после операции.
4.1.1.4. Температурная реакция до операции (р < 0,05) имела место у 13,75% выживших и 35,71% умерших больных. У этих больных послеоперационная летальность составила 31,25% (5 из 16), что более чем в два раза превышает показатель, вычисленный в среднем по группе. Таким образом, этот симптом должен рассматриваться в качестве фактора риска неблагоприятного исхода.
4.1.1.5. Концентрация мочевины в плазме крови (р < 0,05) у выживших больных в среднем составила 5,21±1,71 ммоль/л, у умерших — 6,06±1,38 ммоль/л. Следовательно, более высокие уровни мочевины оказываются связанными с повышением риска летального исхода; оптимальная точка разделения — 5,7 ммоль/л (p < 0,01).
Таблица 23.
Факторы, ассоциированные с выживаемостью больных (n=94).
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
выживших |
умерших |
разделения |
Возраст, л |
<0,01 |
58,91±9,04 |
65,78±6,58 |
63,75 (p<0,01) |
Наличие ИБС |
<0,05 |
42 из 80 (52,5%) |
12 из 14 (85,71%) |
– |
Гиперсаливация |
<0,05 |
0 |
2 из 14 (14,29%) |
– |
Температурная реакция до операции |
<0,05 |
11 из 80 (13,75%) |
5 из 14 (35,71%) |
– |
Мочевина плазмы, ммоль/л |
<0,05 |
5,21±1,71 |
6,06±1,38 |
5,7 |
Показатель |
|
|
|
53,81 (p<0,05) |
ЧСС нагр. в % от ЧСС покоя |
<0,05 |
110,16±11,29 |
105,33±5,29 |
108,5 (p<0,05) |
Мин. УОК нагр. в % от мин. УОК покоя |
<0,05 |
91,07±34,34 |
126,4±35,93 |
108,16 (p<0,05) |
Доза донорской плазмы, перелитая во время операции, мл/кг |
|
|
|
|
Доза донорских эритроцитов, перелитая во время операции, мл/кг |
|
|
|
|
Объем отделяемого по плевральным дренажам в 1-е сутки после операции |
|
|
|
|
Применение: |
|
|
|
|
• пенициллина |
<0,05 |
12 из 80 (15,0%) |
6 из 14 (42,86%) |
– |
• ципрофлоксацина |
<0,05 |
8 из 80 (10,0%) |
5 из 14 (35,71%) |
– |
• метрогила |
<0,01 |
37 из 80 (46,25%) |
2 из 14 (14,29%) |
– |
• морфина |
<0,05 |
15 из 80 (18,75%) |
6 из 14 (42,86%) |
– |
4.1.1.6. Показатель вариабельности ударного объема крови в покое (р < 0,05) оказался у выживших больных в среднем ниже, чем у умерших: 70,26±49,52% против 120,35±75,95%. Обращают на себя внимание большие величины s , говорящие о большой внутригрупповой вариабельности в обеих подгруппах. Оптимальной точкой разделения оказалось значение 53,81% (р < 0,05). Таким образом, более высокая дисперсия величин УОК в покое оказывается прогностически менее благоприятной.
4.1.1.7. Реакция частоты сердечных сокращений на тестовую физическую нагрузку (р < 0,05 ) оказалась более значительной у выживших пациентов: величина ЧСС после выполнения нагрузки в % к исходной у них в среднем составила 110,16±11,29, у умерших — 105,33±5,29. Оптимальной точкой разделения оказалась цифра 108,5% (p < 0,05). Таким образом, бóльшие величины можно считать достоверно ассоциированными с благоприятным исходом.
4.1.1.8. Реакция минимального в ряду измеренных ударного объема крови на тестовую физическую нагрузку (р < 0,05) у выживших и умерших больных продемонстрировала прямо противоположные тенденции. Так, у выживших пациентов минимальный УОК после выполнения нагрузки, выраженный в % от исходной величины минимального УОК, составил в среднем 91,07±34,34%, тогда как у умерших — 126,4±35,93%. Таким образом, прогностически более благоприятным оказался такой тип реакции на физическую нагрузку, когда минимальная за цикл измерений величина УОК падает. Отметим, что такая динамика может означать не снижение сердечного выброса (т. е. минутной производительности сердца), а лишь нарастание дисперсии величин УОК. Для того, чтобы сделать обоснованный выбор между этими двумя гипотезами, необходим анализ дополнительной информации (см. раздел 4.2.7). Оптимальной границей между двумя подгруппами оказалась величина 108,16% исходной (р < 0,05).
4.1.1.9. Доза донорской плазмы в составе интраоперационной инфузии (р < 0,05) оказалась более высокой у умерших больных: 16,69±7,75 мл/кг против 12,55±4,4 мл/кг. Оптимальная точка разделения — 21,16 мл/кг (р < 0,01).
4.1.1.10. Доза донорских эритроцитов в составе интраоперационной инфузии (р < 0,05) продемонстрировала аналогичную тенденцию: у выживших больных она составила в среднем 8,17±2,51 мл/кг, тогда как у умерших — 9,79±3,1 мл/кг. Оптимальная точка разделения оказалась равной 10,05 мл/кг (р < 0,01).
4.1.1.11. Объем отделяемого по дренажам из правой плевральной полости за первые сутки после операции (р < 0,05) оказался в среднем более высоким у умерших больных: 490,37±324,24 мл против 306,0±187,38 мл у выживших пациентов. Оптимальная точка разделения — 428,06 мл (р < 0,05).
4.1.1.12. Использование препаратов бензилпенициллина в составе послеоперационной терапии (р < 0,05) существенно чаще зафиксировано у умерших больных: 42,86% случаев против 15,0%.
4.1.1.13. Применение ципрофлоксацина с той же целью (р < 0,05) также оказалось достоверно неудачным: препарат использован у 35,71% умерших и лишь у 10,0% выживших больных.
4.1.1.14. Применение метрогила (р < 0,01) в схеме послеоперационного ведения, напротив, продемонстрировало высокую эффективность. Среди выживших больных доля его использования составила 46,25%, тогда как у умерших — лишь 14,29%. Иначе говоря, из леченных метрогилом 39 больных умерли лишь 2 (5,13%), причем в одном из этих случаев в основе летального исхода лежало развитие несостоятельности эзофагогастроанастомоза, а препарат был включен в программу лечения уже после ее развития.
4.1.1.15. Использование морфина для послеоперационного обезболивания оказалось достоверно (р < 0,05) связано с плохим исходом: препарат применялся у 42,86% умерших и лишь 18,75% выживших больных. Летальность среди получавших морфин пациентов составила 28,57% (умерло 6 из 21).
Согласно намеченной программе, далее был предпринят поиск показателей, взаимосвязанных с развитием всех зарегистрированных у наших больных послеоперационных осложнений. Приводим результаты этого анализа, сгруппированные по нозологическим формам осложнений.
Статистически значимую (р < 0,05) связь с развитием этого осложнения продемонстрировала лишь температурная реакция в дооперационном периоде: оба пациента, у которых развилась несостоятельность ЭГА, имели этот симптом, тогда как у больных, избежавших этого осложнения, его частота составила лишь 15,22% (см. таблицу 24).
Таблица 24.
Факторы, ассоциированные с развитием несостоятельности ЭГА
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Температурная реакция до операции |
<0,05 |
14 из 92 (15,22%) |
2 из 2 (100,0%) |
– |
4.1.2.2.1. Поражение опухолью верхней трети грудного отдела пищевода (р < 0,05) отмечено у 50,0% больных, имевших данное осложнение и лишь у 4,17% пациентов, избежавших его. Частота послеоперационного кровотечения в плевральную полость у больных с поражением верхней трети грудного отдела составила 33,33%, что существенно выше средней частоты в целом по выборке (4,26%). Таким образом, данный фактор повышает риск кровотечения.
Таблица 25.
Факторы, ассоциированные с развитием кровотечения в плевральную полость
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Опухолевое поражение верхней трети грудного отдела пищевода |
|
|
|
– |
Объем отделяемого по плевральным дренажам в 1-е сутки после операции, мл |
|
|
|
|
4.1.2.2.2. Объем отделяемого по плевральным дренажам в первые сутки после операции (р < 0,01) связан с фактом кровотечения по определению, являясь критерием диагностики этого осложнения.
4.1.2.3.1. Температурная реакция до операции (р < 0,01) встретилась у 4 из 5 (80,0%) больных, имевших данное осложнение, тогда как у избежавших его симптом встретился лишь в 13,48% случаев. Таким образом, у каждого четвертого пациента из имевших повышение температуры развилась правосторонняя эмпиема плевры.
Таблица 26. Факторы, ассоциированные с развитием правосторонней эмпиемы плевры
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1.2.3.2. Число палочкоядерных нейтрофилов (р < 0,05) у больных, имевших после операции эмпиему правой плевры, составило в среднем (1,05±0,75) ? 10 9 л -1 , у избежавших осложнения — (0,5±0,45) ? 10 9 л -1 . Таким образом, с развитием правосторонней эмпиемы плевры оказались связаны более высокие цифры палочкоядерных нейтрофилов; оптимальная точка разделения — 1,94 ? 10 9 л -1 (р < 0,01).
4.1.2.3.3. Показатель вариабельности УОК в покое (р < 0,05) оказался в среднем более высоким у больных с развитием эмпиемы плевры справа: 184,5±24,47% против 44,95±22,58%. Оптимальная точка разделения — 165,48% (р < 0,01).
4.1.2.3.4. Показатель вариабельности УОК после выполнения тестовой физической нагрузки (р < 0,05) демонстрирует противоположную тенденцию: у больных, избежавших развития осложнения, он составил в среднем 164,47±92,5% величины покоя, тогда как в подгруппе с развитием правосторонней эмпиемы плевры — только 37,8±9,9%. Таким образом, прогностически более неблагоприятным является уменьшение дисперсии величины УОК после нагрузки; точка разделения — 76,67% (р < 0,01).
4.1.2.3.5. Доза донорских эритроцитов в составе интраоперационной инфузии (р < 0,05) оказалась выше у больных с последующим развитием осложнения: в среднем 10,74±3,12 мл/кг против 8,31±2,6 мл/кг у пациентов, избежавших эмпиемы. Оптимальная точка разделения — 10,47 мл/кг (p < 0,05).
Отметим, что в одном из случаев причиной развития правосторонней эмпиемы плевры была несостоятельность анастомоза, что существенно снижает для этого случая удельный вес всех других возможных причин. Анализ, построенный с учетом этого обстоятельства, предпринят далее в разделе 4.1.3.1.
4.1.2.4.1. Возраст (р < 0,05) больных, избежавших развития этого осложнения, оказался в среднем равен 59,49±9,2 года, тогда как у больных, имевших его — 65,89±5,49 года. Таким образом, больший возраст оказывается связанным с более высоким риском развития правостороннего плеврита. Оптимальной точкой разделения оказался возраст 60,6 года (р < 0,05 ).
4.1.2.4.2. Наличие ишемической болезни сердца среди сопутствующих заболеваний (р < 0,05) повышает риск развития данного осложнения: у больных, имевших его, частота ИБС составила 88,89%, тогда как среди избежавших — 54,12%.
4.1.2.4.3. Число лейкоцитов периферической крови (р < 0,05) оказалось в среднем более низким у больных с развитием правостороннего плеврита: (6,82±3,47) ? 10 9 л -1 против (8,55±3,29) ? 10 9 л -1 у пациентов, избежавших этого осложнения. Оптимальная точка разделения 6,46 ? 10 9 л -1 (р < 0,05).
Таблица 27.
Факторы, ассоциированные с развитием правостороннего плеврита
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Возраст, л |
<0,05 |
59,49±9,2 |
65,89±5,49 |
60,6 (p<0,05) |
Наличие ИБС |
<0,05 |
46 из 85 (54,12%) |
8 из 9 (88,89%) |
– |
Число лейкоцитов, ? 10 9 л -1 |
<0,05 |
8,55±3,29 |
6,82±3,47 |
6,46 (p<0,05) |
Число моноцитов, ? 10 9 л -1 |
<0,05 |
0,56±0,35 |
0,36±0,3 |
0,4 |
КИТ после нагрузки в % от величины |
|
|
|
96,7 (p<0,05) |
4.1.2.4.4. Число моноцитов периферической крови (р < 0,05) демонстрирует ту же тенденцию. Средняя величина у больных с развитием осложнения ниже, чем у избежавших его — (0,36±0,3) ? 10 9 л -1 против (0,56±0,35) ? 10 9 л -1 . Точка разделения — 0,4 ? 10 9 л -1 (р < 0,05).
4.1.2.4.5. Реакция коэффициента интегральной тоничности на тестовую физическую нагрузку (р < 0,05). У больных, избежавших развития осложнения, падение КИТ в ответ на нагрузку было в среднем меньшим, чем в подгруппе с развитием плеврита: показатель составил там в среднем 99,47±2,62% величины покоя против 93,75 ±5,53% у имевших осложнение. Оптимальная точка разделения — 96,7% (р < 0,05).
4.1.2.5.1. Наличие ишемической болезни сердца (р < 0,05) встретилось у 76,19% больных, имевших осложнение и у 52,05% избежавших его развития. Таким образом, это сопутствующее заболевание повышает риск развития правосторонней пневмонии.
4.1.2.5.2. Температурная реакция до операции (р < 0,05) оказалась связанной с бóльшим риском правосторонней пневмонии: в группе имевших осложнение ее частота составила 33,33% против 12,33% в группе избежавших его. Частота правосторонней пневмонии в группе больных с температурной реакцией составила 43,75%, тогда как в среднем по выборке — лишь 22,34%.
Таблица 28.
Факторы, ассоциированные с развитием правосторонней пневмонии
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Наличие ИБС |
<0,05 |
38 из 73 (52,05%) |
16 из 21 (76,19%) |
– |
Температурная реакция до операции |
<0,05 |
9 из 73 (12,33%) |
7 из 21 (33,33%) |
– |
4.1.2.6.1. Концентрация мочевины в плазме крови (р < 0,05) в подгруппе больных с развитием осложнения оказалась в среднем более высокой: 6,42±0,68 ммоль/л против 5,3±1,7 ммоль/л у избежавших осложнения. Оптимальная точка разделения — 6,3 ммоль/л (р < 0,05).
Таблица 29.
Факторы, ассоциированные с развитием левостороннего плеврита
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Мочевина плазмы, ммоль/л |
<0,05 |
5,3±1,7 |
6,42±0,68 |
6,3 |
Доза донорской плазмы, перелитая во время операции, мл/кг |
|
|
|
|
4.1.2.6.2. Доза донорской плазмы в составе интраоперационной инфузии (р < 0,05) оказалась в среднем выше у больных с последующим развитием левостороннего плеврита: 19,03±5,88 мл/кг против 13,02±5,24 мл/кг. Оптимальная точка разделения — 14,28 мл/кг (p < 0,05).
4.1.2.7.1. Возраст пациентов (р < 0,05) в подгруппе с развитием осложнения оказался равен в среднем 66,0±6,3 года, тогда как у избежавших его — 59,04±9,13 года. Таким образом, развитие левосторонней пневмонии ассоциируется с б у льшим возрастом больных; оптимальная точка разделения — 61,83 года (р < 0,01).
Таблица 30.
Факторы, ассоциированные с развитием левосторонней пневмонии
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Возраст, л |
<0,05 |
59,04±9,13 |
66,0±6,3 |
61,83 (p<0,01) |
Наличие ИБС |
<0,05 |
45 из 84 (53,57%) |
9 из 10 (90,0%) |
– |
Гиперсаливация |
<0,05 |
0 |
2 из 10 (20,0%) |
– |
Мочевина плазмы, ммоль/л |
<0,05 |
5,26±1,69 |
6,0±1,53 |
5,66 (p<0,05) |
Показатель вариабельности УОК после нагрузки в % величины покоя |
|
|
|
|
МОС 75 |
<0,05 |
100,97±45,78 |
173,2±58,35 |
112,22 (p<0,05) |
СОС |
<0,05 |
86,13±34,38 |
128,32±36,64 |
95,25 (p<0,05) |
Антибиотикопрофилактика до или во время операции |
|
|
|
|
Доза донорской плазмы, перелитая во время операции, мл/кг |
|
|
|
|
4.1.2.7.2. Наличие ишемической болезни сердца (р < 0,05) связано с более высоким риском левосторонней пневмонии. У больных с развитием осложнения частота ИБС составила 90,0%, тогда как у пациентов, избежавших его — 53,57%.
4.1.2.7.3. Гиперсаливация (р < 0,05) вообще не встречалась у пациентов, избежавших развития левосторонней пневмонии.
4.1.2.7.4. Концентрация мочевины в плазме крови (р < 0,05) у больных, избежавших осложнения, оказалась в среднем равной 5,26±1,69 ммоль/л, тогда как в подгруппе с последующим его развитием — 6,0±1,53 ммоль/л. Таким образом, более высокие уровни мочевины плазмы ассоциированы с более высоким риском развития левосторонней пневмонии; оптимальной точкой разделения оказалась концентрация 5,66 ммоль/л (р < 0,05).
4.1.2.7.5. Реакция показателя вариабельности УОК на тестовую физическую нагрузку (р < 0,05) в сопоставляемых подгруппах оказалась противоположной. У больных, в последующем избежавших левосторонней пневмонии, показатель в ответ на нагрузку значительно увеличивался, составив в среднем 161,87±95,43% по отношению к величине покоя. Напротив, в подгруппе с последующим развитием осложнения он уменьшался в среднем до 57,3±37,48% исходного. Таким образом, снижение показателя вариабельности УОК после тестовой физической нагрузки оказалось связано с более высоким риском развития левосторонней пневмонии. Оптимальная точка разделения — 90,78% величины покоя (р < 0,05).
4.1.2.7.6. Максимальная объемная скорость потока при выдохе 75% ФЖЕЛ (МОС 75 , р < 0,05) у больных, избежавших левосторонней пневмонии, оказалась близкой к расчетной норме — 100,97±45,78% ее величины. В то же время у больных, имевших впоследствии данное осложнение, показатели МОС 75 были в среднем существенно выше расчетных — 173,2±58,35%. Таким образом, более высокие по сравнению с нормой величины показателя могут расцениваться как фактор риска развития левосторонней пневмонии. Точка разделения — 112,22% расчетной величины МОС 75 (p < 0,05).
4.1.2.7.7. Средняя объемная скорость потока (р < 0,05) у больных с левосторонней пневмонией также оказалась существенно выше — в среднем 128,32±36,64% расчетной нормы против 86,13±34,38% у больных, избежавших осложнения. Следовательно, более высокие величины объемной скорости соответствуют большему риску левосторонней пневмонии. Оптимальная точка разделения — 95,25% расчетной величины (р < 0,05).
4.1.2.7.8. Антибиотикопрофилактика до или во время операции (р < 0,01) была выполнена у 80,95% больных, избежавших левосторонней пневмонии и лишь у 30,0% в подгруппе с ее последующим развитием.
4.2.2.7.9. Доза донорской плазмы в составе интраоперационной инфузии (р < 0,05) в подгруппе с последующим развитием пневмонии составила в среднем 18,13±7,43 мл/кг, тогда как у больных, избежавших его — 12,5±4,53 мл/кг. Следовательно, более высокие дозы ассоциируются с риском последующего развития левосторонней пневмонии. Оптимальная точка разделения — 22,53 мл/кг (р < 0,01).
4.1.2.8.1. Температурная реакция до операции (р < 0,01) имела место у 55,56% больных с развитием осложнения и лишь у 12,94% его избежавших. Таким образом, наличие этого симптома оказалось связанным с более высоким риском нагноения торакотомной раны.
Таблица 31.
Факторы, ассоциированные с развитием нагноения торакотомной раны
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Температурная реакция до операции |
<0,01 |
11 из 85 (12,94%) |
5 из 9 (55,56%) |
– |
Число палочкоядерных нейтрофилов, ? 10 9 л -1 |
|
|
|
0,51 (p<0,05) |
4.1.2.8.2. Число палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови (р < 0,05) оказалось в среднем более высоким у больных, имевших данное осложнение: (0,7±0,34) ? 10 9 л -1 против (0,52±0,51) ? 10 9 л -1 . Оптимальная точка разделения — 0,51 ? 10 9 л -1 (р < 0,05).
Лишь величина скорости оседания эритроцитов оказалась в нашем материале достоверно (р < 0,05) связанной с данным осложнением. У больных, избежавших его, она составила в среднем 22,63±15,03 мм/ч, тогда как у пациентов, имевших нагноение — 32,17±8,28 мм/ч. Таким образом, более высокие величины СОЭ можно рассматривать как фактор риска развития нагноения лапаротомной раны; оптимальная точка разделения — 28,53 мм/ч (р < 0,05).
Таблица 32.
Факторы, ассоциированные с развитием нагноения лапаротомной раны
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
СОЭ, мм/ч |
<0,05 |
22,63±15,03 |
32,17±8,28 |
28,53 (p<0,05) |
Все остальные зарегистрированные в нашем материале осложнения не проявили статистически значимой взаимосвязи с какими-либо параметрами массива данных.
В изложенном материале развитие любого осложнения, определяемого отдельной нозологической формой, трактовалось как независимое событие. Для более точного учета факторов риска представилось целесообразным провести анализ, который хотя бы отчасти учитывал причинно-следственные связи между самими осложнениями. В частности, выше не учитывался факт определяющего влияния на развитие торакальных воспалительных осложнений такого самостоятельного причинного фактора, как несостоятельность эзофагогастроанастомоза в том случае, когда она имеет место. Поэтому на следующем этапе исследования с учетом этих данных сформировали специальные файлы и проанализировали их взаимосвязь со всеми параметрами массива данных.
Для исследования был сформирован специальный файл, содержащий булевскую переменную. Позитивное значение присваивалось ей в том и только в том случае, если у данного пациента имели место медиастинит, правосторонняя эмпиема плевры, правосторонний серозный плеврит или правосторонняя пневмония, но не было несостоятельности эзофагогастроанастомоза. Негативное значение фиксировалось при отсутствии всех без исключения перечисленных осложнений. В случае, если имелась несостоятельность, случай исключался из анализа. В результате оказалось, что позитивных значений в файле было 23, негативных — 69, исключены 2 случая. Таким образом, общее число больных в выборке этого исследования составило 92. Для краткости в тексте раздела 4.1.3.1 пациенты, имевшие осложнения данной категории, обозначаются как «позитивная» подгруппа, избежавшие их развития — как «негативная» подгруппа. При сопоставлении данных файла со всеми параметрами массива были выявлены следующие достоверные взаимосвязи.
Таблица 33.
Факторы, ассоциированные с развитием
правосторонних торакальных воспалительных осложнений,
не связанных с несостоятельностью ЭГА
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Температурная реакция до операции |
<0,01 |
5 из 69 (7,25%) |
9 из 23 (39,13%) |
– |
Показатель вариабельности УОК |
|
|
|
62,74 (p<0,01) |
IV стадия опухолевого процесса |
<0,05 |
5 из 69 (7,25%) |
6 из 23 (26,09%) |
– |
Наличие признаков распада опухоли |
<0,05 |
13 из 69 (18,84%) |
10 из 23 (43,84%) |
– |
Немедленное установление стойкого вакуума в плевральной полости |
|
|
|
|
Объем отделяемого по плевральным дренажам в 1-е сутки после операции |
|
|
|
|
Число одновременно вводимых антибактериальных препаратов |
|
|
|
2,98 (p<0,05) |
Применение: |
|
|
|
|
• метрогила |
<0,01 |
34 из 69 (49,28%) |
4 из 23 (17,39%) |
– |
• ципрофлоксацина |
<0,05 |
5 из 69 (7,25%) |
7 из 23 (30,43%) |
– |
• морфина |
<0,05 |
11 из 69 (15,94%) |
9 из 23 (39,13%) |
– |
4.1.3.1.1. Температурная реакция до операции (р < 0,01) имела место у 39,13% пациентов «позитивной» подгруппы и лишь у 7,25% «негативной». Иначе говоря, у 64,28% больных с температурной реакцией развились правосторонние осложнения.
4.1.3.1.2. Показатель вариабельности ударного объема крови в покое (р < 0,01) у больных, имевших осложнения, оказался в среднем существенно выше: 102,78±45,86% против 35,87±11,31 в «негативной» подгруппе. Оптимальная точка разделения для этой выборки составила 67,24% (р < 0,01).
4.1.3.1.3. IV стадия опухолевого процесса по отечественной классификации (р < 0,05) также достоверно чаще встречалась в «позитивной» подгруппе: 26,09% случаев против 7,25%. Таким образом, наличие IV стадии рака следует рассматривать как фактор риска развития данной категории осложнений.
4.1.3.1.4. Наличие признаков распада опухоли (р < 0,05) встретилось лишь у 18,84% пациентов, избежавших правосторонних осложнений и у 43,84% в «позитивной» подгруппе. Следовательно, этот показатель может рассматриваться как повышающий риск развития таких осложнений.
4.1.3.1.5. Немедленное установление стойкого вакуума в плевральной полости по завершении операции (р < 0,01), напротив, констатировано почти у всех (91,3%) пациентов «негативной» подгруппы и лишь у 65,22% «позитивной». Таким образом, данный фактор может считаться достоверно снижающим риск развития правосторонних торакальных воспалительных осложнений, не связанных с несостоятельностью эзофагогастроанастомоза.
4.1.3.1.6. Объем отделяемого по плевральным дренажам в первые сутки после операции (р < 0,01) в «позитивной» подгруппе оказался равен в среднем 731,66±93,4 мл, тогда как в «негативной» составил лишь 395,13±126,78 мл. Таким образом, более высокие величины этого параметра могут расцениваться как повышающие риск развития осложнений со стороны правого гемиторакса. Оптимальная точка разделения — 419,73 мл (р < 0,01).
4.1.3.1.7. Число одновременно вводимых антибактериальных препаратов в составе послеоперационной терапии (р < 0,01) продемонстрировало взаимосвязь с развитием осложнений этой категории. В «позитивной» подгруппе его среднее значение составило 2,57±0,59, в «негативной» — 2,7±0,5. Уточним, что в массиве фиксировалось число препаратов, назначенных первично и, таким образом, форсирование антибактериальной терапии на фоне уже развившегося осложнения не могло отразиться на результате анализа. Столь малая разница между средними значениями в сочетании с высокой статистической достоверностью результата объясняется тем, что данная переменная — целого типа, принимающая в основном значения 2 или 3. Точка разделения, равная 2,98 (р < 0,05) означает, что попадание в прогностически благополучную группу было связано с назначением одновременно трех препаратов.
4.1.3.1.8. Применение метрогила (р < 0,01) в составе послеоперационной терапии показало высокую эффективность в профилактировании осложнений этой категории: лишь у 4 из 38 (10,53%) получавших препарат больных развились правосторонние осложнения. Как видно из таблицы 33 , частота его использования в «позитивной» подгруппе составила 17,39%, тогда как в «негативной» — 49,28%.
4.1.3.1.9. Применение ципрофлоксацина (р < 0,05), напротив, оказалось неудачным: у большей части (7 из 12, или 58,33%) получавших его пациентов развились осложнения данной категории. Частота использования в «негативной» подгруппе составила лишь 7,25%, тогда как в подгруппе в развитием осложнений — 30,43%.
4.1.3.1.10. Применение морфина (р < 0,05) продемонстрировало аналогичный эффект: осложнения развились у 9 из 20 (45,0%) получавших морфин, что заставляет считать его использование фактором риска. В «позитивной» подгруппе препарат применен у 39,13%, тогда как в «негативной» — лишь у 15,94% пациентов.
Позитивное значение переменной в рабочем файле данного исследования присваивалось тогда и только тогда, когда у пациента имели место медиастинит, левосторонняя эмпиема плевры, левосторонний серозный плеврит или левосторонняя пневмония, но отсутствовала несостоятельность эзофагогастроанастомоза. Негативное значение присваивалось только в случае отсутствия всех перечисленных осложнений. Наконец, случаи несостоятельности анастомоза исключались из анализа. Составленный таким образом файл содержал 14 позитивных значений («позитивная» подгруппа), 78 негативных значений («негативная» подгруппа) и 2 случая были выключены из анализа. Таким образом, общее число больных в выборке этого исследования составило 92 человека. Достоверные взаимосвязи установлены в следующих случаях.
Таблица 34.
Факторы, ассоциированные с развитием
левосторонних торакальных воспалительных осложнений,
не связанных с несостоятельностью ЭГА
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Возраст, л |
<0,05 |
59,61±8,96 |
64,86±8,33 |
61,83 (p<0,05) |
Наличие ИБС |
<0,05 |
40 из 78 (51,28%) |
12 из 14 (85,71%) |
– |
Гиперсаливация |
<0,05 |
0 |
2 из 14 (14,29%) |
– |
Мочевина плазмы, ммоль/л |
<0,05 |
5,26±1,73 |
6,3±1,28 |
4,7 |
Показатель вариабельности УОК |
|
|
|
67,24 (p<0,05) |
То же после физической нагрузки |
<0,05 |
170,23±93,15 |
57,3±37,48 |
90,78 (p<0,05) |
МОС 75 |
<0,05 |
102,05±46,95 |
173,2±58,35 |
112,22 (p<0,05) |
Доза донорской плазмы, перелитая во время операции, мл/кг |
|
|
|
|
Применение: |
|
|
|
|
• пенициллина |
<0,01 |
10 из 78 (12,82%) |
7 из 14 (50,0%) |
– |
• метрогила |
<0,05 |
36 из 78 (46,15%) |
2 из 14 (14,29%) |
– |
• морфина |
<0,01 |
13 из 78 (16,67%) |
7 из 14 (50,0%) |
– |
4.1.3.2.1. Возраст (р < 0,05) в «позитивной» подгруппе оказался в среднем равен 64,86±8,33 года, тогда как в «негативной» — лишь 59,61±8,96 года. Таким образом, в выборке более старший возраст оказался фактором риска данной группы осложнений с точкой разделения 61,83 года (р < 0,05).
4.1.3.2.2. Наличие ишемической болезни сердца (р < 0,05) отмечено у 85,71% больных «позитивной» подгруппы и только у 51,28% «негативной». Таким образом, это сопутствующее заболевание можно рассматривать в качестве фактора риска.
4.1.3.2.3. Гиперсаливация (р < 0,05) имела место только у больных, у которых в последующем развились осложнения данной категории.
4.1.3.2.4. Концентрация мочевины в плазме крови (р < 0,05) у больных «позитивной» подгруппы составила в среднем 6,3±1,28 ммоль/л против 5,26±1,73 ммоль/л в «негативной». Таким образом, уровень мочевины проявил достоверную взаимосвязь с развитием осложнений. Оптимальной точкой разделения оказалась концентрация 4,7 ммоль/л ( р < 0,05).
4.1.3.2.5. Показатель вариабельности УОК в покое (р < 0,05) оказался в среднем более высоким у больных «позитивной» подгруппы: 117,25±70,64% против 43,36±22,53% в подгруппе «негативной». Следовательно, его более высокие значения могут рассматриваться как фактор риска развития осложнений анализируемой категории. Оптимальная точка разделения — 67,24% (р < 0,05).
4.1.3.2.6. Реакция показателя вариабельности УОК на тестовую физическую нагрузку (р < 0,05) вновь в неблагоприятных случаях продемонстрировала тенденцию к снижению. В «позитивной» подгруппе среднее значение составило 57,3±37,48% величины покоя, тогда как в «негативной» — 170,23±93,15%. Оптимальная точка разделения оказалась равной 90,78% (р < 0,05).
4.1.3.2.7. Максимальная объемная скорость потока в момент выдоха 75% ФЖЕЛ (р < 0,05) у больных, избежавших развития осложнений, составила в среднем 102,05±46,95%, тогда как в «позитивной» подгруппе — 173,2±58,35% расчетной нормы. Таким образом, существенно превышающие расчетную норму величины МОС 75 могут рассматриваться как фактор риска развития данной категории осложнений. Оптимальная точка разделения — 112,22% (р < 0,05).
4.1.3.2.8. Доза донорской плазмы в составе интраоперационной инфузии (р < 0,05) в «позитивной» подгруппе составила в среднем 18,15±7,42 мл/кг, тогда как в «негативной» — только 12,68±4,44 мл/кг. Следовательно, более высокие дозы донорской плазмы оказываются аcсоциированными с более высоким риском развития левосторонних осложнений. Точка разделения составила 22,6 мл/кг (p < 0,01).
4.1.3.2.9. Применение препаратов бензилпенициллина (р < 0,01) в составе послеоперационной терапии зафиксировано у 50,0% больных в «позитивной» и лишь у 12,82% — в «негативной» подгруппе. Таким образом, использование препарата вновь продемонстрировало отрицательный эффект.
4.1.3.2.10. Применение метрогила (p < 0,05), напротив, в очередной раз подтвердило высокую эффективность: лишь у 2 (5,26%) из 38 получавших препарат пациентов развились левосторонние осложнения. Частота использования метрогила в «позитивной» подгруппе составила 14,29%, тогда как в «негативной» — 46,15%.
4.1.3.2.11. Использование морфина (р < 0,01) отмечено у 50,0% больных в «позитивной» и лишь у 16,67% — в «негативной» подгруппе. Следовательно, препарат вновь подтвердил репутацию фактора риска развития послеоперационных осложнений.
В заключение анализа факторов риска послеоперационных осложнений представилось интересным проследить, с чем в исследуемой группе ассоциируется неосложненное течение послеоперационного периода — как универсальная антитеза всем перечисленным выше зависимостям. Для этой цели также был сформирован специальный файл, содержащий булевскую переменную. Позитивное значение присваивалось ей в том и только в том случае, если у пациента не было послеоперационных осложнений; во всех остальных случаях присваивалось негативное значение. Таким образом, здесь под «позитивной» подгруппой будут пониматься больные, у которых имело место неосложненное течение; таких пациентов оказалось 36. Под «негативной» подгруппой понимаются остальные 58 больных. При анализе взаимосвязей всех без исключения параметров массива с данными этого файла достоверные зависимости были выявлены в следующих случаях.
Таблица 35.
Факторы, ассоциированные с неосложненным послеоперационным течением
Показатель |
p |
Значение или частота у больных: |
Точка |
|
|
|
избежавших осл-я |
имевших осл-е |
разделения |
Потеря исходной массы тела к |
|
|
|
|
Температурная реакция до операции |
<0,01 |
1 из 36 (2,78%) |
15 из 58 (25,86%) |
– |
Число сегментоядерных нейтрофилов, ? 10 9 л -1 |
|
|
|
4,42 (p<0,01) |
Показатель вариабельности УОК |
|
|
|
43,8 (p<0,01) |
Опухолевое поражение верхней трети грудного отдела пищевода |
|
|
|
|
Применение |
<0,05 |
1 из 36 (2,78%) |
12 из 58 (20,69%) |
– |
4.1.4.1. Потеря исходной массы тела к моменту госпитализации (р < 0,05) оказалась существенно большей у пациентов «негативной» подгруппы: в среднем 13,52±6,7% исходной массы тела против 9,61±6,96% в «позитивной». Таким образом, величина потери массы тела оказывается прогностически значимым фактором, причем б у льшие величины связаны с б у льшим риском развития осложнений. Точка разделения — 10,92% исходной массы (p < 0,05).
4.1.4.2. Температурная реакция до операции (р < 0,01) вновь продемонстрировала связь с послеоперационным течением: лишь у одного из 16 больных с этим симптомом оно было неосложненным.
4.1.4.3. Число сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови (р < 0,05) оказалось в среднем б у льшим у больных с осложненным течением: (5,33±2,13) ? 10 9 л -1 против (4,70±2,24) ? 10 9 л -1 у больных с неосложненным течени ем. Таким образом, более высокое число нейтрофилов можно рассматривать как фактор риска осложненного послеоперационного периода. Оптимальной точкой разделения 4,42 ? 10 9 л -1 (р < 0,05).
4.1.4.4. Показатель вариабельности УОК в покое (р < 0,01) оказался в среднем равен 32,65±8,25% при неосложненном течении и 86,9±60,37% в «негативной» подгруппе. Следовательно, как и в остальных случаях, здесь проявилось отрицательное прогностическое значение его более высоких величин. Точка разделения — 43,8% ( p < 0,01 ).
4.1.4.5. Опухолевое поражение верхней трети грудного отдела пищевода (р < 0,05) имело место в нашем материале исключительно у больных с осложненным течением послеоперационного периода.
4.1.4.6. Применение ципрофлоксацина (р < 0,05) в подавляющем большинстве случаев (12 из 13, или 92,31%) было связано с осложненным течением послеоперационного периода.
Учитывая, что продолжительность койко-дня может рассматриваться как показатель качества послеоперационного течения лишь у выживших пациентов, мы сформировали специальный файл, содержащий вещественную переменную. В случае выживших больных она принимала значение продолжительности послеоперационного койко-дня в сутках, при летальном исходе случай исключался из анализа. Численность сформированной таким образом выборки составила 80 человек. При последовательном сопоставлении данных файла со всеми параметрами массива были выявлены достоверные взаимосвязи, суммированные в таблице 36. Все связанные с продолжительностью койко-дня параметры оказались переменными булевского типа, что дало возможность построить таблицу 36 несколько иначе по сравнению с большинством предыдущих: здесь под «позитивной» ((+)-подгруппой) понимается подгруппа пациентов с наличием разбираемого в данной строке признака, а под «негативной» ((-)-подгруппой) — подгруппа, в которой он отсутствует. Приводимые в таблице средние значения отражают продолжительность койко-дня в каждой из этих подгрупп.
Таблица 36.
Факторы, ассоциированные с продолжительностью
послеоперационного койко-дня у выживших больных (n=80)
Показатель |
p |
Продолжительность послеоперационного койко-дня, сут . : |
|
|
|
в ( + )-подгруппе |
в ( – )-подгруппе |
Температурная реакция до операции |
<0,05 |
24,8±12,48 |
17,63±6,55 |
Астеническое телосложение |
<0,05 |
15,76±4,84 |
19,22±8,15 |
Торакотомия в IV межреберье |
<0,05 |
24,85±11,05 |
17,25±6,41 |
Торакотомия в V межреберье |
<0,05 |
17,16±6,49 |
23,35±10,28 |
4.1.5.1. Температурная реакция до операции (р < 0,05): у пациентов, имевших данный симптом, средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 24,80±12,48 суток, в группе, где он отсутствовал — соответственно 17,63±6,55 суток. Таким образом, наличие дооперационной температурной реакции периоде достоверно увеличивает продолжительность койко-дня в случае выживания больного.
4.1.5.2. Астеническое телосложение (р < 0,05), напротив, ассоциировано с более быстрой выпиской пациентов: у больных-астеников средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 15,76±4,84 суток, тогда как у остальных соответственно 19,22±8,15 суток.
4.1.5.3. Торакотомия в IV межреберье ( р < 0,05 ) оказалась фактором, ассоциированным с большей продолжительностью послеоперационного койко-дня: в «позитивной» подгруппе он составил в среднем 24,85±11,05 суток, тогда как в «негативной» — 17,25 ±6,41 суток.
4.1.5.4. Торакотомия в V межреберье (р < 0,05), напротив, ассоциировалась с более быстрой выпиской пациентов: в среднем 17,16±6,49 суток в «позитивной» подгруппе против соответственно 23,35±10,28 суток в «негативной».
Таким образом, уровень выполнения торакотомии оказался достоверно связан с продолжительностью койко-дня, причем торакотомия в V межреберном промежутке оказалась прогностически более благоприятным фактором, чем в IV.
Для уточнения характера и рамок воспроизводимости выявленных взаимосвязей далее был предпринят сопоставительный анализ факторов риска с некоторыми другими показателями из исходного массива данных. Выбор показателей в каждом случае основывался на тех аспектах механизма взаимосвязи между фактором риска и результирующими параметрами, которые представлялись неясными изначально. Взаимосвязи между самими факторами риска исследовались во всех случаях (полный перебор сочетаний). В ряде случаев исследовались специально сформированные файлы, содержание которых оговаривается ниже.
Далее в сжатой форме приводятся результаты этого анализа.
4.2.1. Возраст пациентов продемонстрировал значимую связь лишь с наличием ИБС (р < 0,01). Средний возраст пациентов, страдающих ИБС, оказался равен 64,43±6,98 года, не имевших этого диагноза соответственно 54,55±8,37 года. Показательно, что корреляция возраста с функциональными данными не проявилась ни в одном случае.
Для исследования влияния возраста в чистом виде был сформирован файл, содержащий данные о возрасте больных, не имевших сопутствующей патологии. Оказалось, что влияние возраста на выживаемость в такой подгруппе невозможно оценить из-за того, что ни один из вошедших в нее пациентов не умер в послеоперационном периоде. Статистически значимая связь с развитием осложнений также не была установлена ни в одном случае.
4.2.2. Наличие ИБС оказалось достоверно связанным, помимо возраста, только с уровнем мочевины в плазме крови (р < 0,01): у больных ИБС он составил в среднем 5,85±1,80 ммоль/л, тогда как у не страдавших этим заболеванием соответственно 4,73±1,26 ммоль/л. Отметим, что, против ожидания, ИБС не продемонстрировала значимой связи ни с одним из функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.
4.2.3. Потеря исходной массы тела к моменту госпитализации не проявила значимой взаимосвязи ни с продолжительностью заболевания, ни с какими-либо параметрами опухолевого процесса, ни с биохимическими данными, ни даже со степенью дисфагии (в том числе при исследовании комбинированных групп: I + II степени против III + IV, IV против всех остальных и т. д.).
4.2.4. Гиперсаливация (2 случая) также не обнаружила значимой взаимосвязи ни с одним из потенциально релевантных параметров (размеры, класс и локализация опухоли, биохимия и т. п.).
4.2.5. Температурная реакция в дооперационном периоде, с учетом ее высокой значимости в роли фактора риска, была исследована особенно подробно, в сопоставлении со всеми без исключения параметрами массива. Достоверные взаимосвязи выявлены в следующих случаях.
Болевой симптом достоверно реже (р < 0,05) встречался у больных с температурной реакцией: 25,0% случаев против 58,9% у больных с нормальной температурой. Обратим внимание на то, что ни один из симптомов не продемонстрировал значимой взаимосвязи с типом роста и степенью распространения опухоли.
Число эозинофилов в периферической крови у больных с температурной реакцией оказалось достоверно выше ( р < 0,05 ): (0,20±0,17) ? 10 9 л -1 против (0,11±0,09) ? 10 9 л -1 у больных с нормальной температурой.
Средняя величина СОЭ у больных с температурной реакцией оказалась равной 36,33±16,13 мм/ч, тогда у больных с нормальной температурой — только 20,87±13,23 мм/ч ( p < 0,01 ).
Особо отметим, что показатели лейкоцитарной формулы, биохимии плазмы и наличие признаков распада опухоли, равно как и ее размеры, не выявили значимой взаимосвязи с температурной реакцией. Несмотря на то, что температурная реакция имела место исключительно у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода, даже этот диагноз, как и факт наличия злокачественной опухоли, не проявили с нею достоверной связи.
4.2.6. Число лейкоцитов периферической крови не продемонстрировало значимой связи ни с параметрами опухолевого процесса, ни с продолжительностью анамнеза заболевания, ни с биохимическими показателями. Выявленная зависимость между ним и компонентами лейкоцитарной формулы достаточно очевидна и описывать ее не будем.
4.2.7. Число палочкоядерных нейтрофилов периферической крови оказалось достоверно связанным со стадией опухолевого процесса. При исследовании кумулятивных подгрупп, попарно объединяющих I стадию со II и III c IV, оказалось, что в первой из них число палочкоядерных нейтрофилов составило в среднем (0,35±0,32) ? 10 9 л -1 , тогда как во второй соответственно (0,62±0,54) ? 10 9 л -1 ( р < 0,05 ). Следовательно, взаимосвязь числа палочкоядерных нейтрофилов с результирующими показателями нельзя расценивать как независимую от параметров опухоли.
4.2.8. Все другие идентифицированные в качестве факторов риска компоненты лейкоцитарной формулы (сегментоядерные нейтрофилы, моноциты) не проявили статистически значимых взаимосвязей ни с параметрами опухоли, ни с симптоматикой, ни с биохимическими показателями.
4.2.9. Скорость оседания эритроцитов оказалась значимо ( р < 0,05 ) связанной со стадией опухолевого процесса (исследование проводилось в кумулятивных подгруппах, составленных по правилу I + II стадии против III + IV). При этом в первой из них средняя величина СОЭ составила 18,09±16,55 мм/ч, во второй соответственно 24,95±13,99 мм/ч.
4.2.10. Концентрация мочевины в плазме крови, ввиду неясности механизмов связи этого показателя с риском, была подвергнута сопоставлению со всеми без исключения показателями. При этом не было выявлено статистически значимых связей ни с одним параметром, кроме уже отмеченного наличия ИБС. Особо отметим отсутствие взаимосвязей с данными анализа мочи, другими биохимическими показателями плазмы, включая уровень общего белка, параметрами опухолевого процесса, величиной потери массы тела, наличием температурной реакции.
4.2.11. На взаимосвязях между собой показателей центральной гемодинамики мы не останавливаемся, поскольку ни одна из них не выходит за рамки известных физиологических фактов.
4.2.12. Взаимосвязи между собой параметров функции внешнего дыхания также представляются достаточно очевидными (в частности, взаимосвязь между величинами МОС 75 и СОС, идентифицированными нами в качестве факторов риска — коэффициент линейной корреляции r xy = 0,94, достоверность его знака > 0,999). Представляет интерес зависимость между состоянием правой плевральной полости и величиной средней объемной скорости, выразившаяся в следующем: у больных со свободной правой плевральной полостью среднее по группе значение СОС оказалось равным 103,82±39,44% расчетной нормы, тогда как у имевших сращения или облитерацию — соответственно 71,17±23,74% ( р < 0,05 ).
4.2.13. Взаимосвязь между объемами перелитых донорских эритроцитов и плазмы не нуждается в пояснениях.
4.2.14. Считаем необходимым отметить, что объем отделяемого по плевральным дренажам в течение первых суток послеоперационного периода не обнаружил значимой корреляции с величиной протромбинового индекса, продолжительностью операции и какими-либо конкретными моментами оперативной техники, включая и удаление опухоли, поражающей верхнюю треть грудного отдела пищевода.
Других статистически значимых взаимосвязей между идентифицированными факторами риска установлено не было.
Для уточнения характера динамики величин ударного объема крови под влиянием тестовой физической нагрузки у умерших и выживших пациентов (см. раздел 4.2.1.8.) в названных подгруппах были сопоставлены величины сердечного индекса и показателя вариабельности ударного объема крови. Оказалось, что прирост минутной производительности сердца был более значительным у умерших больных — 124,24±14,93% исходной величины сердечного индекса против соответственно 108,66±36,44% у выживших пациентов (разница статистически недостоверна, р = 0,17). Величины же прироста показателя вариабельности ударного объема крови, напротив, оказались в среднем более высокими у выживших больных: 114,55±94,47% величины покоя против соответственно 100,6±97,55% у умерших (р = 0,14). Как видим, в подгруппе умерших больных показатель вариабельности ударного объема крови после выполнения тестовой физической нагрузки остается практически неизменным, а у выживших имеет тенденцию к нарастанию.
В свете этих данных отмеченная нами в качестве фактора, ассоциированного с выживаемостью больных (раздел 4.2.1.8.) динамика минимального ударного объема крови может быть с большей вероятностью отнесена за счет увеличения дисперсии величины ударного объема у выживших больных, поскольку нарастание выброса отмечается в обеих подгруппах, а разброс значений имеет противоположную динамику. Однако для математически достоверного суждения необходимо знание формы распределения названных показателей в каждой из подгрупп.
Табличные системы на основе байесовского подхода были разработаны для прогнозирования:
1). вероятности выживания больного;
2). и 3). вероятности развития право- и левосторонних торакальных осложнений, не связанных с несостоятельностью анастомоза, как четко очерченных альтернативных групп осложнений;
4). вероятности развития левосторонней пневмонии как наиболее фатального из послеоперационных осложнений.
В соответствии с избранной методикой (см. раздел 2.3.), каждому значению итоговой суммы баллов соответствует определенная вероятность прогнозируемого события — выживания больного или развития соответствующего осложнения. Поскольку ее расчет носит неарифметический характер, приводим в таблице 37 зависимость между суммой баллов и искомой вероятностью.
В качестве признаков, формирующих прогноз, в каждом случае выбирались параметры, достоверно взаимосвязанные с соответствующим результирующим показателем. При этом для облегчения использования таблиц показатели, взаимосвязанные между собой, рассматривались в общем случае как независимые, а при величине модуля коэффициента корреляции более 0,8 один из них исключался из анализа.
Несмотря на введение этих упрощений, вычислительный эксперимент на обучающей выборке продемонстрировал достоверность прогноза не ниже 0,95 для всех четырех таблиц (в каждом случае имели место по 2 – 3 ошибки прогнозирования).
Таблица 37.
Перевод прогностических баллов в вероятности
Балл |
Вероятность |
Балл |
Вероятность |
Балл |
Вероятность |
||
– |
30 |
<0,05 |
– |
10 |
0,27 |
10 |
0,73 |
– |
29 |
0,05 |
– |
9 |
0,29 |
11 |
0,75 |
– |
28 |
0,06 |
– |
8 |
0,31 |
12 |
0,77 |
– |
27 |
0,06 |
– |
7 |
0,33 |
13 |
0,79 |
– |
26 |
0,07 |
– |
6 |
0,35 |
14 |
0,8 |
– |
25 |
0,08 |
– |
5 |
0,38 |
15 |
0,82 |
– |
24 |
0,08 |
– |
4 |
0,4 |
16 |
0,83 |
– |
23 |
0,09 |
– |
3 |
0,43 |
17 |
0,85 |
– |
22 |
0,1 |
– |
2 |
0,45 |
18 |
0,86 |
– |
21 |
0,11 |
– |
1 |
0,48 |
19 |
0,87 |
– |
20 |
0,12 |
|
0 |
0,5 |
20 |
0,88 |
– |
19 |
0,13 |
|
1 |
0,53 |
21 |
0,89 |
– |
18 |
0,14 |
|
2 |
0,55 |
22 |
0,9 |
– |
17 |
0,15 |
|
3 |
0,57 |
23 |
0,91 |
– |
16 |
0,17 |
|
4 |
0,6 |
24 |
0,92 |
– |
15 |
0,18 |
|
5 |
0,62 |
25 |
0,92 |
– |
14 |
0,2 |
|
6 |
0,65 |
26 |
0,93 |
– |
13 |
0,21 |
|
7 |
0,67 |
27 |
0,94 |
– |
12 |
0,23 |
|
8 |
0,69 |
28 |
0,94 |
– |
11 |
0,25 |
|
9 |
0,71 |
29 |
0,95 |
В результате расчета прогностических баллов была получена таблица 38. При формировании списка признаков мы для простоты пользования не учитывали факт корреляции параметров 9 и 10, тем более, что величина коэффициента корреляции (< 0,8) не позволяла исключить ни один из них из анализа, а врач в значительной мере может управлять ими раздельно.
Таблица 38.
Прогностическая таблица выживаемости больных
№ |
Признак |
Число баллов |
|
п / п |
|
Да |
Нет |
1 |
Возраст старше 63,75 года |
–7 |
+8 |
2 |
Имеется сопутствующая ИБС |
–5 |
+12 |
3 |
Отмечается гиперсаливация |
–27 |
+2 |
4 |
Отмечается температурная реакция до операции |
–10 |
+3 |
5 |
Мочевина плазмы выше 5,7 ммоль/л |
–9 |
+10 |
6 |
Показатель вариабельности УОК в покое |
–13 |
+11 |
7 |
ЧСС после нагрузки превышает 108,5% величины |
+7 |
–10 |
8 |
Минимальная величина УОК после нагрузки превышает 108,16% соответствующей величины покоя |
–10 |
+13 |
9 |
Доза донорской плазмы во время операции |
–28 |
+3 |
10 |
Доза донорских эритроцитов во время операции |
–11 |
+4 |
11 |
Объем отделяемого по плевральным дренажам |
–8 |
+3 |
12 |
Применяется пенициллин |
–10 |
+4 |
13 |
Применяется ципрофлоксацин |
–13 |
+3 |
14 |
Применяется метрогил |
+12 |
–5 |
15 |
Применяется морфин |
–8 |
+4 |
Средняя по обучающей группе вероятность выживания больного 0,85 соответствует (см. табл. 37) сумме баллов +17. Это, следовательно, та величина итоговой суммы баллов, которая не увеличивает нашей информированности об исходе у конкретного больного по сравнению с априорным (дооперационным) уровнем. Соответственно, б у льшие величины суммы показывают более высокий уровень безопасности больного, меньшие — более низкую вероятность выживания.
Отметим, что лишь признаки 1 – 8 характеризуют возможности дооперационного суждения о прогнозе, тогда как признаки 9 и 10 могут быть оценены лишь по окончании операции, признак 11 — по истечении первых суток, а признаки 12 – 15 численно определяют потенциал активного влияния врача на результат. Из этих данных следует, что оптимизация интра- и послеоперационной тактики дает возможность увеличить итоговую сумму максимум на 30 баллов, что отражает существенный прирост вероятности выживания пациента. Этот «активный ресурс», в частности, дает возможность вывести на средний по группе уровень риска больного с дооперационной суммой баллов – 13, вероятность выживания которого без целенаправленного влияния составила бы всего лишь 0,21 (табл. 37).
Таблица 39. Прогностическая таблица развития правосторонних торакальных осложнений,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Априорная вероятность развития осложнений данной группы равна 0,25 и соответствует сумме баллов – 11. Признаки, представленные в таблице 39, делятся на 4 группы: 1). первые два относятся к дооперационной оценке состояния, 2). признаки 3 и 4 оцениваются по окончании операции, 3). признаки 5 и 6 — в течение первых суток послеоперационного периода, 4). признаки 7 – 10 отражают ресурс активного влияния на прогноз, составляющий – 19 баллов. Следовательно, оптимизация тактики позволяет добиться среднего уровня безопасности пациента при исходной сумме +8, что соответствует вероятности развития осложнений данной группы 0,69.
Отметим, что возможности дооперационной оценки вероятности развития осложнений этой группы резко ограничены малым числом доступных прогностических признаков.
Таблица 40. Прогностическая таблица развития левосторонних торакальных осложнений,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Результаты расчета прогностических баллов представлены в таблице 40. Отметим, что из числа прогностических признаков была исключена реакция показателя вариабельности УОК на тестовую физическую нагрузку, как высококоррелированная с имеющимся в таблице показателем вариабельности УОК в покое ( r xy > 0,8 ), и, таким образом, привносящая избыток информации.
Априорная вероятность развития осложнений данной группы равна 0,15 и соответствует сумме баллов – 17. Как видно из таблицы, среди признаков преобладают те, которые могут быть оценены до операции (1 – 6), признак 7 оценивается по ее окончании, причем четыре последних признака составляют активный ресурс врача. Его максимальная величина, таким образом, равна – 27 баллов, что позволяет выводить на средний по группе уровень риска пациентов с исходной суммой баллов +10 и вероятностью развития анализируемых осложнений 0,73.
Результаты расчета прогностических баллов даны в таблице 41. Из числа прогностических признаков исключена средняя объемная скорость потока в дыхательных путях (СОС), поскольку коэффициент корреляции между нею и МОС 75 превышает 0,8.
Таблица 41.
Прогностическая таблица развития левосторонней пневмонии
№ |
Признак |
Число баллов |
|
п / п |
|
Да |
Нет |
1 |
Возраст старше 61,83 года |
+8 |
–14 |
2 |
Имеется сопутствующая ИБС |
+5 |
–15 |
3 |
Отмечается гиперсаливация |
+5 |
0 |
4 |
Мочевина плазмы выше 5,66 ммоль/л |
+7 |
–7 |
5 |
Показатель вариабельности УОК после |
–9 |
+12 |
6 |
МОС 75 превышает 112,22% расчетной величины |
+8 |
–13 |
7 |
Проводится антибиотикопрофилактика |
–9 |
+11 |
8 |
Доза донорской плазмы во время операции |
+31 |
–4 |
Априорная вероятность развития данного осложнения (0,11) соответствует сумме баллов – 21. В списке преобладают признаки, отражающие дооперационную оценку состояния; величина «активного ресурса» составляет всего – 13 баллов. Таким образом, средний для группы уровень безопасности по развитию левосторонней пневмонии может быть обеспечен больным с исходной суммой баллов не выше – 8.
В результате компьютерной обработки массива данных по 94 случаям одноэтапной внутригрудной операции на пищеводе были выявлены следующие факторы, достоверно связанные с летальностью пациентов в послеоперационном периоде:
• возраст больного старше 63,75 лет;
• наличие ишемической болезни сердца;
• гиперсаливация как проявление рака пищевода;
• температурная реакция до операции;
• концентрация мочевины в плазме крови выше 5,7 ммоль/л;
• показатель вариабельности УОК в покое выше 53,8%;
• ЧСС после физической нагрузки ниже 108,5% величины покоя;
• минимальный УОК после физической нагрузки более 108,2% величины покоя;
• переливание во время операции донорской плазмы в дозе более 21,2 мл/кг и донорских эритроцитов в дозе более 10,1 мл/кг;
• объем отделяемого по дренажам из плевральной полости за первые сутки после операции, превышающий 428 мл;
• использование в составе послеоперационной терапии бензилпенициллина, ципрофлоксацина и морфина и неприменение метрогила.
На следующем этапе были выявлены факторы, связанные с развитием отдельных послеоперационных осложнений и их групп; такой анализ расширил круг факторов риска до 25, т. е. почти вдвое увеличил их число по сравнению с анализом выживаемости. Среди факторов риска, дополнительно выявленных на этом этапе, локализация и стадия опухолевого поражения пищевода, показатели лейкоцитарной формулы, СОЭ, динамика периферического сосудистого сопротивления в ответ на физическую нагрузку, показатели теста «поток-объем» при исследовании функции внешнего дыхания и дооперационная антибиотикопрофилактика.
Было выяснено, что с неосложненным течением послеоперационного периода связаны следующие факторы:
• потеря массы тела к моменту операции менее 10,9% исходной,
• отсутствие температурной реакции до операции,
• число сегментоядерных нейтрофилов не более 4400 в мкл,
• показатель вариабельности УОК в покое не выше 43,8%,
• отсутствие поражения опухолью верхней трети грудного отдела пищевода и
• отказ от использования ципрофлоксацина в составе антибактериальной терапии после операции.
Наконец, с целью дифференцировки операционного риска в группе выживших больных, был предпринят поиск факторов, ассоциированных с величиной послеоперационного койко-дня. Оказалось, что с сокращением сроков выписки связаны:
• отсутствие температурной реакции до операции,
• астеническое телосложение пациентов и
• выполнение торакотомии в IV межреберье (по сравнению с V-м).
Поскольку иногда не были ясны механизмы влияния тех или иных факторов на результирующие показатели, был проведен ряд дополнительных сопоставлений. Отметим три случая. Во-первых, возраст пациентов, взятый в чистом виде, вне его влияния на спектр и тяжесть сопутствующих заболеваний, не продемонстрировал статистически значимой связи ни с выживаемостью, ни с развитием осложнений. Во-вторых, температурная реакция до операции оказалась связанной главным образом с параметрами опухоли, а не с проявлениями катаболизма или инфекции. Наконец, уровень мочевины в плазме проявил статистически значимую связь лишь с наличием у больных ИБС.
Таким образом, в исследованной группе больных оказалось возможным выявить статистически значимые зависимости, характеризующие взаимосвязь между клиническими данными и течением послеоперационного периода. На основе этих данных были построены таблицы прогнозирования, позволяющие определить ожидаемую вероятность выживания больного или развития у него послеоперационных осложнений с достоверностью не ниже 95%. При этом оказалось, что изменение лечебной тактики с учетом выявленных зависимостей позволяет обеспечить больным с исходно высоким операционным риском расчетный уровень безопасности не ниже среднего по обучающей группе.
© К.М. Лебединский, Б.И. Мирошников, 1996
