Значительное количество и качественное разнообразие выявленных взаимосвязей создают необходимость в систематизации полученного материала. Первым ее этапом может быть сведение возможно большего числа взаимосвязей к возможно более узкому кругу механизмов и закономерностей.
Среди выявленных факторов риска значительное место занимают показатели, относящиеся к сердечно-сосудистой системе: наличие ишемической болезни сердца и параметры центральной гемодинамики. При этом ни одна из конкретных форм ИБС, зарегистрированных в первичном материале, не продемонстрировала значимой связи с результирующими показателями. Особый интерес представляет выявленное различие между гемодинамическими показателями и реакциями в группах больных с различным прогнозом.
Во-первых, у подверженных осложнениям больных в покое оказался более высоким предложенный нами показатель вариабельности ударного объема крови, что отражает больший разброс значений УОК. Во-вторых, неблагоприятной в прогностическом отношении оказалась такая реакция на физическую нагрузку, при которой отмечались менее выраженный прирост ЧСС, нарастание минимальной величины УОК, снижение показателя его вариабельности и относительно большее падение ОПСС.
Для анализа этих данных необходимо иметь в виду, что величина УОК при заданном состоянии миокарда определяется венозным возвратом и продолжительностью диастолы. Первый фактор мы не в состоянии четко контролировать, однако отметим, что выраженных отклонений от изоволемии у больных до операции не наблюдалось.
У больных «неблагоприятной» группы оказался более высоким коэффициент дыхательных изменений в покое, следовательно, более высокий показатель вариабельности может объясняться просто попаданием части кардиоциклов в противоположные по влиянию на венозный возврат фазы дыхания. В то же время после физической нагрузки, когда влияние фаз дыхания на венозный возврат существенно возрастает, у этой группы больных разброс величин УОК уменьшается, несмотря на в среднем более длительную диастолу. Таким образом, в данном случае мы имеем дело с падением дисперсии величины диастолического интервала, характеризующим более напряженный и энергетически менее выгодный режим работы сердца [9, 10]. Сопутствующая динамика ОПСС (КИТ) при этом отражает просто физиологическую компенсацию (большее снижение на фоне более выраженной гипердинамии).
Таким образом, прогностически неблагоприятный тип гемодинамики характеризуется более напряженным режимом функционирования сердечно-сосудистой и, в какой-то мере, дыхательной систем.
Приступая к объяснению причинно-следственных связей, обратим внимание на три важных обстоятельства. Во-первых, прогностически неблагоприятные функциональные сдвиги не продемонстрировали значимой связи ни с наличием ИБС, ни с возрастом пациентов. Во-вторых, кардиогенный синдром малого выброса у наших пациентов, как правило, проявлялся в терминальной фазе каких-либо фоновых осложнений. В том же единственном случае, когда он имел место как первичное явление, проследить значимые отличия от остальной выборки не представлялось возможным. Наконец, прогностически неблагоприятный тип гемодинамики характеризовался более выраженной гипердинамией по сравнению с благополучными подгруппами пациентов.
Все изложенное позволяет сделать вывод от том, что развитие после операции типичного кардиогенного синдрома малого выброса (сердечной недостаточности в классическом понимании) не может быть принято в качестве объяснения выявленных взаимосвязей. О том же свидетельствовали и результаты послеоперационных исследований центральной гемодинамики тех больных, у кого они проводились.
Более логичным представляется трактовать и наличие ИБС, и проявления функционального напряжения миокарда, и развитие послеоперационных осложнений как следствия одной причины — изменений трофики тканей в результате системного атеросклероза и связанных с ним сдвигов механических свойств и реактивности сосудов. Отсутствие корреляции между показателями гемодинамики и параметрами опухолевого процесса не дает нам оснований объяснить неблагоприятный режим сердечной деятельности, скажем, миокардиодистрофией на фоне основного заболевания.
Интересно, что данные электрокардиографии не обнаружили значимой связи ни с функциональными, ни с результирующими показателями, что свидетельствует о невысокой информативности ЭКГ применительно к задаче оценки риска.
Что касается концентрации мочевины в плазме, сегодня трудно определенно указать те биохимические или патофизиологические механизмы, которые могут связывать этот показатель с развитием осложнений и выживаемостью больных. Наиболее вероятным выглядит предположение о том, что повышение уровня мочевины является лишь проявлением каких-то более значимых факторов. Учитывая отсутствие у больных данных о нарушении функции почек, речь может идти либо об изменениях белкового метаболизма в связи с опухолевым процессом (отрицательный азотистый баланс), либо об ишемическом типе метаболизма миокарда, приводящем к увеличению синтеза им мочевины [179]. В пользу последней гипотезы говорит тот факт, что достоверная связь концентрации мочевины выявилась только с наличием ИБС, тогда как с другими биохимическими показателями связи не обнаружилось.
Достоверно более высокие дозы донорских эритроцитов в качестве фактора риска правосторонней эмпиемы плевры и летального исхода могут быть объяснены с позиций реологии: эффект увеличения вязкости крови в связи с нарастанием гематокрита не компенсируется ростом кислородной емкости [144, 260]. В то же время в данном случае трудно опровергнуть и альтернативное объяснение, состоящее в том, что правосторонняя эмпиема плевры просто развивалась у больных с более высоким объемом операционной кровопотери, заставлявшей анестезиолога пропорционально увеличивать объем гемотрансфузии.
Несколько неожиданным выглядит тот факт, что более высокие дозы плазмы также оказываются связанными с нарастанием риска многих осложнений. Обратим внимание, что это — преимущественно левосторонние осложнения (плеврит и пневмония), на развитии которых механическое воздействие операции сказывается значительно меньше. Объяснение с позиций реологии крови здесь оказывается, по-видимому, единственно удовлетворительным. Плазма с этой точки зрения имеет преимущество перед эритроцитсодержащими средами, однако сама по себе характеризуется существенно более высокой вязкостью по сравнению с коллоидными плазмозаменителями [168]. При условии относительного постоянства общего объема инфузии (требование изоволемии) предпочтение, отдаваемое плазме перед другими растворами коллоидов, закономерно приводило к более высокой вязкости содержимого сосудов.
Левосторонние торакальные осложнения оказались статистически значимо связанными с более высокими величинами объемных скоростей форсированного выдоха МОС 75 и СОС. На наш взгляд, это может быть объяснено с учетом концепции функциональной остаточной емкости (ФОЕ), являющейся физиологическим антагонистом ателектазирования легких. Известно, что умеренные нарушения проходимости бронхов способствуют, благодаря механизму экспираторного закрытия дыхательных путей, нарастанию ФОЕ (феномен, известный в англоязычной литературе как «air trapping» — воздушная ловушка) [297]. Между тем именно поддержание ФОЕ считается сегодня решающим фактором профилактики послеоперационной пневмонии, тесно связанной с формированием микро- и макроателектазов.
С учетом неопределенности критериев нормы и градаций отклонений, вывод можно сформулировать так: группа пациентов с меньшими значениями объемных скоростей потока может считаться менее подверженной риску послеоперационной пневмонии в ее чистом виде (т. е. послеоперационной пневмонии механически интактного левого легкого). Отсюда вытекает возможность с целью профилактики левосторонней пневмонии использовать после операции известные [60, 323] приспособления для увеличения сопротивления выдоху.
Вероятно, вентиляционными нарушениями объясняется и связь использования морфина с развитием торакальных воспалительных осложнений. Известно, что именно морфин из всех использованных анальгетиков в наибольшей степени угнетает как активность инспираторных нейронов («центр вдоха»), так и кашлевой рефлекс.
Представляет значительный интерес проявившееся в нашем материале влияние уровня торакотомии на сроки выписки пациентов. Статистически значимо не влияя на развитие ни одного из осложнений, более высокий уровень торакотомии в IV межреберье оказался менее благоприятным. Для объяснения этого факта необходимо привлечь данные о биомеханике дыхательной мускулатуры. Известно, что существуют, с одной стороны, феномен затухания активности межреберных мышц в каудальном направлении при спокойном дыхании, с другой — своеобразная «нисходящая активация», когда сокращение мышц вышележащих промежутков приводит за счет механического растяжения к активации мышц нижележащих межреберных промежутков [251, 314]. С учетом этого становится очевидной функциональная неравноценность торакотомий в IV и V межреберьях: чем выше уровень пересечения этой функциональной пирамиды, тем в большей степени оно сказывается на эффективности работы межреберных мышц, а следовательно, при прочих равных условиях, на объеме вентиляции или энергетической цене внешнего дыхания.
В основе ряда выявленных закономерностей, очевидно, лежит инфекционный фактор, в том числе патогенетически и топически связанный с опухолью пищевода.
Если высокая эффективность профилактического назначения антибактериальных препаратов до и во время операции и назначения минимум трех таких препаратов после нее не требует комментариев, то роль отдельных препаратов нуждается в пояснении. К сожалению, мы в подавляющем большинстве случаев не располагали результатами посева и данными антибиотикограммы, тем более, что в случаях успешно предупрежденного осложнения сделать ни то, ни другое невозможно. Поэтому вынуждены ограничиться здесь соображениями аналитического характера.
Высокая эффективность использования метронидазола, очевидно, подчеркивает удельный вес неклостридиальной анаэробной флоры в развитии послеоперационных осложнений у данной группы пациентов [36, 206].
Негативная роль пенициллина и ципрофлоксацина может быть объяснена следующим образом. Препараты бензилпенициллина в те периоды, когда они назначались больным, были в клинике наиболее широко применяемы (по причине дефицита более эффективных). Это не могло не сказаться на чувствительности к ним больничной микрофлоры [288], что неоднократно подтверждалось антибиотикограммами многих пациентов клиники. Ципрофлоксацин, вполне возможно, просто оказался неадекватен поставленной задаче — либо по спектру действия, либо в силу невысоких доз (2 – 3 мг/кг ? сут). В обоих случаях имел место «эффект вытеснения»: при постоянном числе препаратов (2 – 3) назначение пенициллина или ципрофлоксацина означало вытеснение ими более эффективных средств.
Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о температурной реакции в дооперационном периоде. Анализируя ее возможные причины, мы имели в виду три главные гипотезы: 1). инфекционный процесс, так или иначе связанный с опухолью пищевода (распад опухоли или активация сапрофитной флоры на фоне относительной иммуносупрессии [16, 136, 210]); 2). иммуно-опосредованное проявление той реакции организма, которую в клиническом обиходе называют опухолевой интоксикацией и 3). катаболическая направленность обмена, свойственная опухолевому процессу вообще, а в особенности на фоне нарушенного питания.
При исследовании взаимосвязей температурной реакции с другими показателями (раздел 4.2.6.) мы не нашли фактов, свидетельствующих в пользу третьей гипотезы: отсутствует значимая связь данного симптома с длительностью анамнеза, величиной потери массы тела, уровнями плазменного белка и мочевины. Связь температурной реакции со стадией опухоли не исключает ни одного из высказанных предположений. В то же время достоверно более высокий уровень эозинофилов и СОЭ говорит о взаимосвязи с состоянием иммунной системы. При этом если ускорение СОЭ — неспецифичный феномен, то повышение числа эозинофилов, будучи нередким компонентом паранеопластических синдромов [39, 48], весьма нехарактерно для бактериальных инфекций. Значимая обратная зависимость от наличия болевого симптома также говорит скорее в пользу предположения о связи симптома с развитием опухоли и, возможно, индивидуальными особеннностями ее взаимодействия с иммунной системой больного. Таким образом, наш клинический материал дает больше оснований считать дооперационную температурную реакцию проявлением собственно опухолевого процесса.
Представляют интерес данные о взаимосвязи развития ряда осложнений с числом лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарной формулой. Как явствует из проведенных сопоставлений, число палочкоядерных нейтрофилов является отражением скорее опухолевого, чем инфекционного процесса. При этом прогностически неблагоприятными почти всегда оказываются более высокие уровни содержания лейкоцитов. Единственный случай, когда нарушается эта закономерность, интересен с точки зрения роли инфекции: риск развития правостороннего плеврита оказался более высоким у пациентов с меньшим числом моноцитов в периферической крови, что, по-видимому, подчеркивает роль клеточного звена иммунитета в формировании послеоперационного течения.
Прежде всего необходимо отметить, что послеоперационное течение у онкологических больных оказалось более тяжелым (хотя из-за большого различия в численности выборок невозможно статистически доказать этот факт): ни один из больных с неопухолевым поражением пищевода не только не погиб, но даже не имел осложнений.
Механизмы, посредством которых основное заболевание влияет на риск, могут быть условно разделены на две группы.
В случае «локальных» механизмов роль опухоли как фактора риска осложнений в значительной степени опосредуется оперативным вмешательством, объем и техника которого главным образом определяются подлежащим удалению массивом тканей. В самом деле, если влияние стадии опухоли на развитие многих осложнений еще можно объяснить фоном опухолевой интоксикации, то связь послеоперационного кровотечения с поражением опухолью верхней трети грудного отдела пищевода представляется чисто механической. Как известно, эта зона, кровоснабжаясь лучше, чем средняя треть грудного отдела [74], в то же время характеризуется худшей оперативной доступностью, что негативно влияет на эффективность хирургического гемостаза.
Также непосредственно связаны с операционной травмой объем отделяемого по плевральным дренажам в течение первых суток послеоперационного периода и срок установления стойкого вакуума в плевральной полости. Влияние этих факторов на состояние правой плевральной полости и, таким образом, на развитие послеоперационных осложнений, достаточно очевидно.
С другой стороны, связанные с опухолью или дисфагией неопухолевого генеза изменения общего состояния также могут оказывать влияние на течение послеоперационного периода. О взаимосвязи с опухолевым процессом таких показателей, как дооперационная температурная реакция и число палочкоядерных нейтрофилов уже говорилось выше; к этому списку следует добавить и СОЭ. Несмотря на отсутствие количественно доказуемых связей, зависимым от поражения пищевода проявлением являются также величина дооперационной потери массы тела и феномен гиперсаливации. Таким образом, эти факторы риска могут трактоваться как маркеры изменений общего состояния организма, через которое и реализуется их влияние.
Влияние факторов этой группы оказалось самым скромным: в нашем материале лишь нашел цифровое подтверждение общеизвестный факт более быстрой послеоперационной активизации больных-астеников.
Изложенные соображения позволяют, на наш взгляд, предпринять попытку систематизации факторов риска по группам, связанным с теми или иными ключевыми компонентами состояния больного и лечения. В первом приближении можно выделить две такие группы.
С одной стороны, это группа факторов, связанных с основным заболеванием (чаще всего — опухолью пищевода): стадией, локализацией и распространенностью, наконец, особенностями взаимодействия опухоли и организма больного, определяющими в главных чертах вариации объема и техники хирургического вмешательства. Эта группа факторов риска может быть условно обозначена как «Процесс и операция».
С другой стороны, можно выделить группу факторов, относящихся к состоянию жизнеобеспечивающих систем: это исходный соматический статус, прежде всего наличие сопутствующей патологии и функциональные данные, а также интра- и послеоперационные воздействия на гомеостаз, т. е. вся совокупность терапевтических мероприятий. Обозначим эту группу условным названием «Пациент и терапия».
Наиболее вероятное, с учетом материалов предыдущего раздела, распределение идентифицированных нами факторов риска между названными двумя группами представлено в таблице 42. Как видно из таблицы, мы затруднились в отнесении к какой-либо одной из выделенных групп двух показателей: 1). величины потери массы тела (причинно связанной с опухолью, но являющейся компонентом общего состояния), 2). состава антибактериальной терапии (учитывая нередкую связь инфекции с опухолевым процессом). Таким образом, эти факторы мы не классифицировали и при дальнейшем рассмотрении опустили.
Анализ совокупности связей между осложнениями и факторами риска с позиций такой группировки последних заставляет обратить внимание на то обстоятельство, что среди факторов, ассоциированных с правосторонними (т. е. со стороны доступа) осложнениями чаще встречаются факторы первой группы, тогда как с левосторонними осложнениями чаще оказываются связанными факторы второй группы. Проиллюстрируем сказанное таблицей 43. В ней столбцы соответствуют выделенным нами группам факторов, а строки — группам осложнений, причем к «левосторонним» осложнениям отнесены все отдельные нозологические формы и левосторонние осложнения, не связанные с несостоятельностью анастомоза, к «правосторонним» — аналогичная группа и еще дополнительно нагноение торакотомной раны. Числа в таблице соответствуют установленным нами взаимосвязям, относящимся к той или иной категории. Таким образом, мы имеем типичную четырехпольную таблицу сопоставления двух булевских переменных. Достоверность очевидных различий во взаимосвязи групп факторов риска с обеими группами осложнений характеризуется при расчете точным методом Фишера как p < 0,05.
Таблица 42. Распределение факторов риска по группам
|
Таблица 43.
Распределение установленных взаимосвязей
между группами факторов риска и группами осложнений
Группа осложнений |
Группа факторов риска |
|
|
«Процесс и операция» |
«Пациент и терапия» |
Левосторонние |
2 |
18 |
Правосторонние |
12 |
9 |
Следовательно, факторы первой группы преимущественно связаны с развитием правосторонних легочно-плевральных осложнений, тогда как факторы второй группы связаны преимущественно с левосторонними осложнениями, причем это различие в степени влияния статистически достоверно.
Поскольку в доступной литературе отсутствует постановка проблемы адекватности ретроспективной оценки риска операции, остановимся вначале на определении вводимого термина.
Приступая к анализу клинического материала, мы столкнулись с необходимостью дать какое-то рабочее родовое обозначение результирующим показателям оперативного лечения — исходу, осложнениям, продолжительности послеоперационного койко-дня и т. д., используемым для суждения об оправданности уже предпринятого вмешательства. Как нам представляется, наиболее точен термин «критерий (или критерии) операционного риска»: словарь С.И. Ожегова [117] определяет критерий как «мерило оценки, суждения».
Соотношение понятий «факторы риска» и «критерии риска» в главных чертах иллюстрирует схема 2: здесь та совокупность данных, которая находится в левой части, доступна в момент принятия решения об операции и может использоваться для априорной, прогностической оценки риска возможного вмешательства. Это и есть факторы риска. Тот же комплекс показателей, что выведен в правой части схемы, становится доступен врачу лишь после операции и отражает, с той или иной стороны, полученный результат. Эта вторая группа данных, используемая для ретроспективной, апостериорной оценки риска, обозначена здесь и далее как критерии риска. (Приведенная схема не учитывает лишь ту небольшую группу факторов риска, которая становится доступной также после операции; в нашем случае ее составили время установления стойкого вакуума в плевральной полости и количество отделяемого по плевральным дренажам за первые сутки после операции.)
Схема 2.
Соотношение понятий «факторы риска» и «критерии риска»
Очевидный и общепринятый на сегодня критерий операционного риска — вероятность гибели пациента в результате оперативного лечения — при ближайшем рассмотрении обнаруживает в этом качестве целый ряд недостатков.
Во-первых, свойственный современной хирургической клинике невысокий и непрерывно снижающийся уровень летальности закономерно суживает поле возможного анализа. Стремление к достоверности получаемых результатов побуждает неограниченно расширять круг оперируемых пациентов, что противоречит как минимум этическим нормам. При этом практическая значимость прогноза летальности ограничивается лишь возможностью отбора больных для оперативного лечения, который становится более строго обоснованным.
Во-вторых, возникает вопрос о том, в каком соотношении послеоперационная летальность отражает моменты, связанные с состоянием пациента и видом вмешательства, с одной стороны, и уровнем лечебного учреждения — с другой. Основываясь на клиническом материале, полученном в одной клинике, достоверно судить об этом соотношении невозможно. Таким образом, воспроизводимость как неотъемлемое свойство научного результата применительно к данным послеоперационной летальности вызывает принципиальные сомнения.
Наконец, практическая ценность прогноза риска, ориентированного на цифру ожидаемой вероятности летального исхода — предельное, концентрированное выражение этого традиционного подхода — ставится под сомнение как минимум двумя моментами: а). Каким образом следует интерпретировать полученную цифру, т. е. какой именно уровень риска следует считать допустимым в каждом случае? От чего он зависит? Должен ли сам больной участвовать в определении допустимости риска или априорно допустимого уровня риска в своем конкретном случае? и т. д. и б). Как именно должна видоизменяться схема вмешательства, послеоперационная тактика и вообще план лечения в зависимости от величины риска в том случае, если принято решение об операции?
В разделе 4.4.1. настоящей работы предложен и реализован один из возможных вариантов подхода к этим вопросам в рамках табличной прогностической системы. Мы исходили из того, что априорно приемлемым является уровень операционного риска не ниже среднего по обучающей группе, т. е. такой, при котором в динамике гарантированно не будет происходить снижение достигнутых клиникой результатов. В плане выбора тактики расчет во всех случаях делался на исчерпывающее использование всех возможностей «ресурса активного вмешательства» врача в прогнозируемый процесс. При этом оказалось, что с учетом установленных факторов риска расчетный средний уровень безопасности может быть обеспечен больным с исходно высоким риском вмешательства. Вероятно, этот вариант решения имеет право на существование; однако он не бесспорен и ни в коей мере не снимает поставленных выше вопросов.
Таким образом, анализ послеоперационной летальности в качестве критерия операционного риска обнаруживает целый ряд методологических противоречий и трудноразрешимых вопросов. Поэтому попытка выдвижения возможных критериев операционного риска, альтернативных по отношению к показателю летальности, представляется целесообразной как с методологической, так и с клинической точек зрения.
Самое очевидное из многих противоречий, создаваемых в клинике критерием риска, основанным на послеоперационной летальности, состоит в игнорировании индивидуального характера послеоперационного течения у выживших больных. В силу такого подхода пациент, выписанный из клиники в день снятия швов с послеоперационной раны, попадает в одну учетную категорию операционного риска с тем, у кого имели место жизнеугрожающие осложнения и повторные операции.
Таким образом, наиболее перспективным подходом представляется поиск адекватной, конкретной и в то же время достаточно сжатой характеристики качества течения послеоперационного периода. С этих позиций могут быть подвергнуты сравнению следующие варианты.
5.2.2.1. Продолжительность послеоперационного койко-дня в качестве критерия риска имеет одно неоспоримое преимущество — количественный характер. Однако оценочная функция этого показателя в его чистом виде не является ни непрерывной, ни линейной или даже имеющей удовлетворительную линейную аппроксимацию.
В самом деле, продолжительность послеоперационного койко-дня, лежащая в диапазоне от 0 до 10 суток, однозначно соответствует летальному исходу. Диапазон значений от 10 суток и выше характеризуется постепенным падением качественной оценки с нарастанием срока пребывания в клинике и одновременно постоянным присутствием трудно учитываемого фактора «отсроченной» летальности. Таким образом, на сколько-нибудь удовлетворительную корреляцию между продолжительностью послеоперационного койко-дня и качеством течения послеоперационного периода можно рассчитывать только применительно к выжившим пациентам.
Результаты такого анализа представлены нами выше в разделе 4.1.5. Круг выявленных при этом факторов риска характеризуется, с одной стороны, сравнительной узостью, с другой — значительным качественным своеобразием. Лишь один из них фигурирует также в списках факторов, ассоциированных с другими результирующими показателями. Это температурная реакция, выступающая вообще как наиболее значимый фактор из всех идентифицированных нами. Отметим однако, что практическая ценность выявленных факторов ограничена: один из них — телосложение — и вовсе является конституциональной константой, выбор уровня торакотомии в значительной части случаев лимитируется уровнем поражения пищевода, и лишь температурная реакция может трактоваться как полезный сигнал опасности.
5.2.2.2. Теоретически возможным, но трудно осуществимым вариантом является стоимостная оценка лечения пациента. Такой подход носит дифференцированный и количественный характер, может представлять интерес с точки зрения социальной медицины, однако сопряжен с необходимостью учета целого ряда динамичных или слабоформализуемых факторов — от уровня инфляции до качества снабжения аптеки. Мы не располагали технической возможностью реализовать такой подход в нашем исследовании.
5.2.2.3. Изучение развития конкретных послеоперационных осложнений представляет еще один путь анализа риска, результаты которого представлены в разделах 4.2.2. и 4.4.2. – 4.4.4.
Негативной стороной такого подхода является значительная трудоемкость и невозможность выполнения в отсутствие ЭВМ и специальных вычислительных процедур. В то же время преимущества, предоставляемые данным критерием, выглядят весьма существенными:
• возможность и даже неизбежность конкретных действий по целенаправленной профилактике наиболее вероятных осложнений, вытекающих из результатов анализа,
• однозначный и непрерывный характер качественной оценки результатов анализа,
• возможность дифференцированного подхода к пациентам с формально равной в условиях данного лечебного учреждения вероятностью выживания после операции,
• возможность описания строго доказанных количественных закономерностей на качественном уровне по привычному для профессионального восприятия врача симптомному принципу (своего рода доклиническая, а в данном случае дооперационная, симптоматика будущего осложнения): результат может трактоваться как булевская переменная с противопоставлением типа «больше — меньше».
Возможно, как показано в разделах 4.4.2. – 4.4.4., и построение формализованной табличной системы прогнозирования риска конкретных послеоперационных осложнений, достаточно простой по структуре и работающей с приемлемой точностью — не ниже 95%.
Кроме того, следует особо отметить то значительное расширение спектра идентифицируемых факторов риска, которое обеспечивается переходом к критерию развития конкретных осложнений. В нашем материале с выживаемостью оказались ассоциированы 15 показателей, с продолжительностью послеоперационного койко-дня — только 4. Анализ же развития осложнений позволил расширить список значимых факторов до 25. В условиях сравнительно небольшой численности группы такое преимущество оказывается весьма полезным.
Посмотрев на вопрос с методологической точки зрения, нельзя не отметить следующего важного обстоятельства. Представив развитие событий начиная с момента операции в виде дерева причинно-следственных связей, приходится констатировать, что именно развитие послеоперационного осложнения — тот пункт, глубже которого в структуру происходящего мы проникнуть не в состоянии. По отношению к остальным результирующим показателям — летальности, продолжительности койко-дня, стоимости лечения — развитие осложнений носит первичный, причинный, определяющий характер. Таким образом, используя данный критерий, мы получаем возможность не только извлечь максимум информации, но и наиболее эффективно воздействовать на ход событий.
Далее, такое положение осложнений в системе причинно-следственных связей делает их в меньшей степени, по сравнению со всеми остальными результирующими показателями, зависимыми от качества послеоперационной терапии в данном лечебном учреж дении: исключается факт исхода осложнения, на который уровень клиники оказывает решающее влияние. Поэтому анализ риска, ориентированный на развитие послеоперационных осложнений, представляется более приближенным к стандарту воспроизводимости результатов, чем традиционный прогноз летальности.
Наконец, сопоставление широкого спектра факторов риска с клинической характеристикой самих осложнений, позволяет существенно конкретизировать и расширить представления о процессах, протекающих в организме больного в периоперационном периоде. В целом можно сказать, что разбор летальности относится к изучению развития осложнений как анализ результата к анализу механизма со всеми вытекающими отсюда преимуществами и сложностями.
В силу всего изложенного именно развитие послеоперационных осложнений представляется на сегодня оптимальной альтернативой летальности в качестве критерия операционного риска.
Учитывая сложившиеся в литературе и практике традиции, считаем необходимым специально объяснить причины отсутствия в работе такого атрибута прогностических исследований, как выделение групп больных.
Можно считать, что наша выборка из 94 пациентов сгруппирована по такому числу разделительных критериев, сколько факторов и критериев риска анализировалось выше. Естественно, что это огромное множество групп (пациенты с сопутствующей ИБС и без нее, имевшие температурную реакцию до операции и те, у кого температура была нормальной, умершие и выжившие и т. д.) бесконечно пересекаются между собой, формируя реальное разнообразие клинических случаев. Учитывая сложность решения вопроса о риске у конкретного больного, нам не хотелось приносить реальную картину в жертву более или менее надуманной схеме, игнорирующей индивидуальные особенности случая. Поэтому мы и ограничились констатацией (правда, детальной) индивидуального вклада каждого фактора в формирование операционного риска.
Относительно описанных в разделе 4.4. табличных систем прогнозирования необходимо отметить следующее.
Во-первых, как вытекает из самой методики, численный расчет вероятности той или иной прогностической гипотезы надежен (с достоверностью не ниже 95% ) для нашей обучающей группы и только для нее.
Во-вторых, повседневная практика медицины заставляет констатировать, что интенсивность практического использования данных и степень доверия к ним тем ниже, чем выше уровень их формализации [198]. Огромное большинство алгоритмов, схем и формул навсегда остается лишь научным достоянием коллектива-разработчика.
Поэтому более значимым результатом представляются выявленные взаимосвязи качественного характера и те элементы динамического прогнозирования, которые удалось реализовать в работе. В частности, речь идет о возможности осознанного выбора элементов тактики в зависимости от наличия факторов риска конкретных осложнений и изменении прогнозной картины по мере развития обстановки уже после принятия решения (скажем, с определением параметров опухоли или объема отделяемого по плевральным дренажам за первые сутки после операции).
После того, как выборка больных для настоящего исследования была сформирована и обработана, в схему ведения был внесен ряд изменений, часть из которых прямо связана с результатами работы. Наиболее важными из них были следующие.
• После завершения предоперационного обследования больного по правилам, изложенным в разделе 4.4., оценивался риск вмешательства и риск развития послеоперационных осложнений с учетом полного использования «активного ресурса» врача.
• В случае, если наиболее вероятными у больного представлялись торакальные осложнения с правой стороны, основное внимание в профилактике уделялось форсированию антибактериальной терапии и поддержанию вентиляции правого легкого, в том числе и во время операции, для чего использовались специальные (необъемные) режимы ИВЛ и более частый лаваж бронхов.
• Если наиболее вероятными были осложнения с левой стороны, главным объектом внимания была функция сердечно-сосудистой системы; ее оптимизация достигалась поддержанием реологии крови (центральный Ht на уровне 0,30..0,32) и относительно невысокой преднагрузки (ЦВД в диапазоне +3..+8 см вод. ст.), а также использованием так называемых больших доз метилпреднизолона (30 мг/кг в первые сутки).
• Антибиотикопрофилактика всем больным проводилась по схеме: перед наркозом внутривенно струйно вводился 1 г цефалоспоринового антибиотика; в начале операции — капельно 100 мл 0,5% раствора метронидазола; через 2 часа после первого введения цефалоспорина — повторное его введение в той же дозе.
• Трансфузия донорской крови и ее компонентов в день операции осуществлялась следующим образом: во время операции — минимальная доза, исходя из дооперационных величин гематокрита и гемоглобина; вопрос о добавочной трансфузии после операции решался на основе повторного определения центрального гематокрита.
• После операции назначалась антибактериальная терапия, включавшая внутривенное введение трех препаратов одновременно, причем ее обязательным компонентом на протяжении как минимум 7 суток был метронидазол.
• В послеоперационной анальгезии влияние наркотических анальгетиков сводилось к минимуму путем коррекции метаболического ацидоза первых суток, использования ненаркотических анальгетиков и препаратов типа опиоидных агонистов-антагонистов, отказа от применения морфина.
Численность группы больных, оперированных в клинике после завершения обработки данных, составила 22 человека. Принципы отбора пациентов не претерпели существенных изменений; мотивы отказа от радикальной операции по-прежнему ограничивались выявлением отдаленных метастазов опухоли, тяжелой кахексией и декомпенсированной дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью.
По спектру сопутствующих заболеваний и выраженности функциональных изменений новая группа больных была вполне сопоставима с основной выборкой. Так, ишемическая болезнь сердца имела место у 14 (63,64%) больных, из них постинфарктный кардиосклероз у 3 пациентов, гипертоническая болезнь диагностирована у 12 (54,55%), пароксизмальная тахисистолическая форма мерцательной аритмии в сочетании с недостаточностью кровообращения I степени отмечена в одном наблюдении, ХНЗЛ — у 8 (36,36%) больных, причем в одном случае была тяжелая атопическая бронхиальная астма.
Из этой группы в послеоперационном периоде погиб лишь один больной, у которого имела место несостоятельность эзофагогастроанастомоза с последующим развитием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры справа и двусторонней пневмонии. (В этом случае, как и в предыдущих, развитие несостоятельности было связано с ошибкой в интраоперационном определении верхней границы опухолевого роста: в крае резекции морфологически определены опухолевые клетки.) Остальные пациенты были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, причем наиболее значимыми осложнениями оказались в этой группе послеоперационные кровотечения в плевральную полость (2) и хилоторакс (1).
Приводим выписку из истории болезни.
Больной К-в, 80 лет, поступил 30.05.95 г. с жалобами на боли при глотании. Заболел 2 недели назад, когда имел место преходящий эпизод дисфагии; в весе не терял. Гиперстеник, в прошлом ничем не болел, активно занимается спортом; по данным обследования имеются ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь I стадии. В клинике диагностирован рак нижней трети грудного отдела пищевода. В анализе крови: Hb 132 г/л, эритроцитов 4,37 ? 10 12 л -1 , Ht 0,37, лейкоцитов 5,2 ? 10 9 л -1 , тромбоцитов 2,07 ? 10 9 л-1, СОЭ 27 мм/ч. Биохимия крови: общий белок 78,6 г/л, билирубин 19,3 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, мочевина 6,28 ммоль/л, протромбиновый индекс 80%. Анализ мочи — без особенностей. На ЭКГ от 30.05.95 г.: PQ 240 мс (АВ-блокада I степени), ЧСС 65 мин -1 , признаки диффузных метаболических изменений и гипертрофии левого желудочка. Исследование центральной гемодинамики: показатель вариабельности УОК в покое 40,24%, после нагрузки — 152,33% величины покоя, минимальный УОК после нагрузки 92,45% величины покоя, КИТ после нагрузки 98,8% величины покоя, ЧСС после нагрузки 112,57% ЧСС покоя. Исследование функции внешнего дыхания: МОС 75 = 106,85% расчетной нормы, СОС — соответственно 104,28%. С учетом данных раздела 4.4., исходная дооперационная оценка вероятности выживания составила 15 баллов (0,82), развития легочно-плевральных осложнений с правой стороны — 19 баллов (0,13), с левой стороны — 8 баллов (0,31), в частности, левосторонней пневмонии — 2 балла (0,45). Полное использование «активного ресурса» дает соответственно 45, – 38, – 27 и – 15 баллов. Таким образом, расчетный уровень безопасности больного превышал средний по обучающей выборке по всем критерием, за исключением риска развития левосторонней пневмонии, вероятность которого составила 0,18 против 0,11 в среднем. На целенаправленной профилактике этого осложнения и были сосредоточены основные усилия.
Операция 13.06.95 г. (проф. Б.И. Мирошников). Правосторонняя передне-боковая торакотомия в 5-м межреберье с пересечением хряща V ребра; в нижней трети грудного отдела пищевода имелась опухоль размером 3 ? 3 см, не прорастающая адвентицию, увеличены параэзофагеальные лимфоузлы. Произведена мобилизация пищевода до купола плевры вместе с параэзофагеальной и парааортальной клетчаткой и бифуркационным лимфатическим коллектором. Препарат удален. Сформирован желудочный транплантат по принятой в клинике методике. Трансплантат переведен в ложе удаленного пищевода и сформирован инвагинационный ЭГА в куполе плевральной полости. Продолжительность операции 240 мин. Послеоперационный диагноз: рак нижней трети грудного отдела пищевода T3N1M0 — III стадия.
Особенности анестезии: миорелаксация обеспечивалась постоянной инфузией атракуриума в темпе 0,42 мг/кг ? ч; двукратно выполнялся лаваж трахеобронхиального дерева с инстилляцией растворов цефтриаксона, трипсина и дексаметазона. Введена высокая доза (30 мг/кг) метилпреднизолона. Гемодинамика во время операции отличалась высокой стабильностью, систолическое АД составило 125,5 ± 9,1 мм рт. ст. Перелито 12,92 мл/кг донорской плазмы и 6,74 мл/кг донорских эритроцитов; центральный гематокрит после операции составил 0,31 и поддерживался на уровне не выше 0,32 в течение первых пяти суток послеоперационного периода.
Вакуум в дренажах из плевральной полости установился сразу же, в первые сутки по ним выделилось 200 мл геморрагической жидкости. Диурез в 1-е сутки 2400 мл, далее — в темпе 1,5 мл/кг ? ч. Антибактериальная терапия — 3 препарата внутривенно: метрогил по 500 мг 2 р/сут, цефазолин по 1,0 4 р/сут, доксициклин по 100 мг 2 р/сут в течение 9 суток. Муколитики: N-ацетилцистеин по 200 мг и иодид калия по 300 мг 2 р/сут в/в. Наркотический анальгетик вводился двукратно — вечером в день операции и утром следующего дня; далее жалоб на сильные боли не отмечалось. На 3-и сутки удалены дренажи из плевральной полости, отошли газы, на 4-е — удален назогастральный зонд, разрешено пить бульон, больной ходит. На 9-е сутки на фоне хорошего общего состояния диагностирован правосторонний хилоторакс. Пункциями и дренированием правой плевральной полости удалось к 20-м суткам после операции ликвидировать осложнение. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 05.07.95 г.
Представляет интерес хороший непосредственный результат вмешательства у старого пациента со значительным числом факторов риска развития осложнений. Несмотря на высокий риск левосторонней пневмонии, развития этого осложнения не последовало. Обратим внимание на очень раннюю, по сравнению со средними показателями, активизацию больного в послеоперационном периоде. Интересно, что развитие потенциально опасного осложнения никак не повлияло на его общее состояние и активность.
У большинства же больных, оперированных в последнее время, послеоперационный период протекал без осложнений, причем отмечалась несколько более быстрая динамика восстановления после операции по сравнению с основной массой ранее оперированных пациентов. Приводим в качестве примера выписку из типичной истории болезни.
Больной Ж-в, 60 лет, поступил 25.05.95 г. с жалобами на дисфагию III степени, лихорадку. Болен 18 недель, за это время потерял в весе около 15% исходной массы тела. Астеник. Из сопутствующих заболеваний — ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, хронический бронхит. При обследовании в клинике подтвержден диагноз рака средней трети грудного отдела пищевода. Анализ крови: Hb 129 г/л, Ht 0,40, эритроцитов 3,65 ? 10 12 л -1 , лейкоцитов 10,2 ? 10 9 л -1 , тромбоцитов 1,87 ? 10 9 л -1 , СОЭ 29 мм/ч. Биохимия крови: общий белок 81,6 г/л, билирубин 33,8 мкмоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л, мочевина 7,4 ммоль/л. Анализ мочи — без особенностей. На ЭКГ от 26.05.95 г.: ЧСС 91 мин -1 , единичные желудочковые экстрасистолы, признаки диффузных метаболических изменений, гемодинамической перегрузки правого предсердия и нарушения проведения по системе ЛНПГ. Исследование центральной гемодинамики: показатель вариабельности УОК в покое 113,45%, после физической нагрузки — 98,17% величины покоя, минимальный УОК после физической нагрузки — 110,44% величины покоя, КИТ после нагрузки 91,6% величины покоя, ЧСС после нагрузки 115,82% ЧСС покоя. Исследование функции внешнего дыхания: МОС 75 составила 100,26%, СОС — 108,57% расчетной нормы. Исходная дооперационная оценка вероятности выживания составила – 7 баллов (0,33), развития легочно-плевральных осложнений с правой стороны 40 (> 0,95 !), с левой стороны 0 баллов (0,5), вероятности развития левосторонней пневмонии – 24 балла (0,08). С учетом полного использования «актив ного ресурса» соответствующие оценки составляют 23, 21, – 27 и – 37 баллов. Таким образом, расчетный уровень безопасности больного оказался не ниже среднего по обуча ющей выборке по всем критериям, кроме риска правосторонних легочно-плевральных осложнений, вероятность развития которых составила 0,89. Основным мотивом выбора тактики у этого больного стала целенаправленная профилактика правосторонних торакальных осложнений.
Операция 06.06.95 г. (проф. Б.И. Мирошников). Верхняя срединная лапаротомия; обнаружены увеличенные плотные паракардиальные лимфоузлы, отдаленных метастазов не выявлено. Правосторонняя передне-боковая торакотомия в 5-м межреберье с пересечением хряща V ребра. В средней трети грудного отдела пищевода определялась опухоль размерами 10 ? 5 см, прорастающая все слои стенки органа и интимно спаянная с участком перикарда и стенкой левого главного бронха; имелись увеличенные плотные бифуркационные и паратрахеальные лимфоузлы. Удалось мобилизовать пищевод с опухолью, острым путем отойдя от перикарда и левого главного бронха, и удалить его вместе с регионарными лимфоузлами. Желудочный трансплантат сформирован по принятой в клинике методике, перемещен в плевральную полость и выше дуги аорты сформирован ЭГА. Продолжительность операции 220 мин. Послеоперационный диагноз: рак средней трети грудного отдела пищевода T4N1M0 — III стадия.
Особенности анестезии: объемная ИВЛ с ДО 8,3 мл/кг и ЧД 20 мин-1 совмещена с прессоциклической с Рmax 2 кПа и ЧД 60 мин-1; миорелаксация обеспечивалась постоянной инфузией атракуриума в темпе 0,56 мг/кг ? ч; лаваж трахеобронхиального дерева с инстилляцией растворов метронидазола, цефтриаксона и трипсина. После вводного наркоза отмечено падение АД до 70/50 мм рт. ст., немедленно устраненное увеличением темпа инфузии. Далее гемодинамика стабильная, систолическое АД 114,1 ± 12,9 мм рт. ст. Перелито 12,82 мл/кг донорской плазмы и 9,78 мл/кг эритроцитов; центральный гематокрит после операции отрегулирован до уровня 0,35 без дополнительных гемотрансфузий.
Послеоперационное течение гладкое, с 1-х суток состояние расценивалось как относительно удовлетворительное. В плевральных дренажах сразу же установился стойкий вакуум, за первые сутки по ним выделилось 120 мл жидкости. Отметим, что даже по истечении первых суток, с учетом добавившейся информации, расчетный уровень риска правосторонних осложнений у больного оставался высоким и составил 11 баллов (0,75). Диурез в 1 сутки 3200 мл, 2-е сутки — 2400 мл, 3-и сутки — 1200 мл. Антибактериальная терапия — 4 препарата внутривенно: метрогил по 500 мг 2 р/сут, доксициклин по 100 мг 2 р/сут, ампиокс-натрий по 1,0 4 р/сут в течение 9 суток. Единственная инъекция наркотического анальгетика потребовалась вечером в день операции, далее на сильные боли не жаловался. На следующий день после операции центральный Ht 0,34. На 2-е сутки отошли газы, на 3-и — удалены последний дренаж из правой плевральной полости и назогастральный зонд. Лихорадка до 37,8 ° С отмечена в течение 3 суток после операции. Встал на 3-и сутки, на 4-е — активно ходит, разрешено питание через рот. Швы сняты на 10-е сутки, на 13-е сутки (19.06.95 г.) в удовлетворительном состоянии выписан.
Таким образом, у больного с дооперационной температурной реакцией и прогностически неблагоприятным типом реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку была успешно произведена резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой, причем развития ожидаемых осложнений со стороны правого гемиторакса не последовало.
При всей ограниченности объема, эти данные о последней группе оперированных больных позволяют, на наш взгляд, говорить о новом шаге в отработке технологии ведения больных, повысившем его клиническую эффективность. При этом, как и предполагалось, основным итогом стала не объективизация отбора больных, а повышение уровня безопасности пациентов с высоким риском вмешательства.
Взаимосвязи факторов риска с результирующими показателями могут быть объяснены несколькими главными механизмами, в числе которых изменения сердечно-сосудистой системы, реология крови, динамика вентиляции легких, влияние основного заболевания и связанного с ним инфекционного процесса, конституциональные особенности пациента.
Анализ влияния этих механизмов на послеоперационное течение показал различие в спектре факторов риска торакальных осложнений со стороны оперативного доступа и с противоположной, механически интактной стороны. В первом случае достоверно более значимым оказывается влияние характеристик опухоли пищевода и продиктованных ими особенностей операции, тогда как осложнения со стороны, противоположной доступу, в большей степени связаны с исходным соматическим состоянием и проводимой терапией.
Сравнение различных показателей ретроспективной оценки риска операции показывает, что наиболее адекватным критерием операционного риска является в современных условиях не летальность, а развитие послеоперационных осложнений.
На основании результатов исследования отработана схема ведения больных, включающая индивидуальную профилактику осложнений, наиболее вероятных у данного больного. Оперировано 22 пациента, из которых в послеоперационном периоде умер один. На фоне целенаправленной профилактики наиболее вероятных осложнений ни в одном случае их развития не последовало.
В период с 1989 по 1994 год 94 пациентам была выполнена резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой по оригинальной методике. Анализ клинического материала, предпринимавшийся по ходу работы с этими больными с традиционных позиций, не позволял выявить среди причин послеоперационных осложнений и летальности какой-либо ясно очерченной доминанты, что заставило предпринять мультифакторное исследование операционного риска.
Удалось выявить факторы, связанные не только с выживаемостью больных, но и с развитием отдельных послеоперационных осложнений и их групп, а также влияющие на длительность послеоперационного койко-дня. С наибольшим количеством осложнений оказались связаны такие факторы, как наличие у больного сопутствующей ИБС и дооперационных подъемов температуры тела. Сопоставление свойственных различным осложнениям спектров факторов риска позволило провести клиническую группировку последних, подчеркнув патогенетическое и прогностическое различие между торакальными осложнениями со стороны оперативного доступа и с интактной стороны.
Анализ материала показывает, что ни один из факторов риска в отдельности не проявил себя как абсолютное противопоказание к радикальной операции на пищеводе. В то же время установленные взаимосвязи позволяют использовать каждый из выявленных у больного факторов риска не просто в качестве предостережения, с которым каждый хирург волен поступать по-своему, а как указание на те конкретные осложнения, которые наиболее вероятны именно в данном случае. Дополнительные возможности в оценке вероятности развития тех или иных осложнений и их групп предоставляет разработанная в рамках исследования табличная система прогнозирования. Сопоставление роли различных факторов в формировании исхода на основе построенных таблиц показывает, в частности, что при целенаправленном использовании результатов исследования приемлемый прогнозный уровень безопасности при выполнении одномоментной операции на пищеводе может быть обеспечен пациентам с изначально высоким операционным риском.
Мероприятия по целенаправленной профилактике большинства осложнений хорошо освещены в литературе и отработаны в практике, что позволило нам дополнить стандартную схему ведения пациентов клиники теми из них, которые показаны у каждого больного исходя из его индивидуального спектра факторов риска.
Переход к такой тактике означает, в частности, смену критерия операционного риска — отказ от традиционного критерия летальности и начало использования в этом качестве развития послеоперационных осложнений. Таким образом, и вопрос об операционном риске из проблемы объективизации отбора больных для операций большого объема превращается в проблему целенаправленного воздействия на исход с учетом выявленных факторов риска и механизмов их реализации.
1. При оценке степени риска резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой особое внимание следует обращать на наличие у больного в дооперационном периоде субфебрильных подъемов температуры тела. У данной группы пациентов этот симптом, будучи маркером стадии опухолевого поражения пищевода, ассоциируется с повышенным риском развития после операции гнойно-воспалительных торакальных осложнений со стороны оперативного доступа, что требует их целенаправленной профилактики.
2. В комплексной оценке риска операции целесообразно использовать исследование центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела.
3. При анализе данных интегральной реографии тела полезно учитывать «показатель вариабельности ударного объема крови», вычисляемый как выраженное в процентах отношение разности максимального и минимального за период записи реограммы ударных объемов к минимальному ударному объему. Цифры более 50% являются неблагоприятными в плане прогноза, ассоциируясь с повышенной частотой развития легочно-плевральных осложнений со стороны, противоположной оперативному доступу. Оценивая реакцию «показателя вариабельности ударного объема крови» на тестовую физическую нагрузку, следует иметь в виду, что прогностически благоприятный тип реакции характеризуется нарастанием показателя относительно величины покоя, тогда как неблагоприятный — напротив, его снижением.
4. Необходимость специальной предоперационной подготовки ограничивается главным образом случаями: а). анемии с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, требующими гемотрансфузии, б). расстройств водно-электролитного баланса при полной дисфагии, требующих инфузионной коррекции и в). проявляющей себя на ЭКГ ишемии миокарда, требующими проведения курса нитратов и/или бета-адреноблокаторов под ЭКГ-контролем.
5. Выявление у больного тех или иных факторов операционного риска должно рассматриваться не в качестве самостоятельного мотива отказа от радикальной операции на пищеводе, а как указание на наиболее вероятные в данном случае послеоперационные осложнения, подлежащие целенаправленной профилактике.
6. В случае, если у больного наиболее вероятны осложнения со стороны оперативного доступа, основные усилия следует направить на форсирование антибактериальной терапии и максимальное сохранение вентиляции правого легкого, в том числе и во время операции, для чего можно использовать режимы ИВЛ с повышенной частотой.
7. Если наиболее вероятны левосторонние легочно-плевральные осложнения, в основе профилактической тактики лежит оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы, достигаемая поддержанием реологии крови (центральный гематокрит на уровне 0,30..0,32) и относительно невысокого уровня преднагрузки (центральное венозное давление в пределах +3..+8 см вод. ст.), а также использованием высоких — порядка 30 мг/кг — доз метилпреднизолона.
8. Наиболее грозным осложнением в нашей выборке больных оказалась пневмония со стороны, противоположной оперативному доступу, факторами риска которой явились:
• гиперсаливация,
• наличие у больного ишемической болезни сердца,
• концентрация мочевины плазмы выше 5,66 ммоль/л,
• величина «показателя вариабельности ударного объема крови» после выполнения физической нагрузки менее 90,78% величины покоя,
• величины МОС 75 более 112,22% и СОС более 95,25% расчетной нормы,
• невыполнение антибиотикопрофилактики до и/или во время операции,
• трансфузия во время операции донорской плазмы в дозе, превышающей 22,53 мл/кг.
9. В ходе интраоперационной инфузионной терапии следует иметь в виду негативное влияние на течение послеоперационного периода трансфузий донорской крови и ее компонентов в избыточных объемах. Адекватными средствами контроля инфузии являются величины центрального венозного давления и центрального гематокрита, причем поддержание последней на уровне 0,33..0,35 (у больных с высоким риском левосторонних осложнений — 0,30..0,32) представляется оптимальным ориентиром в выборе трансфузионной тактики.
10. При планировании антибактериальной терапии у больных, которым производится резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой, следует обязательно предусматривать антибиотикопрофилактику до и/или во время операции, назначение после операции не менее трех антибактериальных препаратов одновременно, причем в комбинацию должно непременно входить внутривенное введение метронидазола.
