Untitled Document

Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пищевода, этот раздел остается одним из наиболее трудных.

Особенность сегодняшней ситуации в том, что традиционный постулат прошлых лет — судьбу больного решает судьба пищеводного анастомоза — в большинстве ведущих клиник так или иначе преодолен. Одни хирурги, вынося анастомоз за пределы грудной полости, тем самым исключили возникновение медиастинита при любом развитии событий (Черноусов А.Ф. и соавт., 1990; Зубарев П.Н., Бисенков Л.Н. и соавт., 1991). Другие, в том числе и наша клиника, опираясь на фундаментальные исследования архитектоники сосудов, добились гарантированного кровоснабжения сопоставляемых отрезков пищевода и желудочного трансплантата, что практически исключает развитие несостоятельности эзофагогастроанастомоза (Мирошников Б.И. и соавт., 1995).

В результате на первое место среди причин послеоперационной летальности выходят осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Давыдов М.И. и соавт., 1991). Проблема тем более актуальна, что значительная часть пациентов ввиду преклонного возраста страдает сопутствующими заболеваниями именно этих жизнеобеспечивающих систем (Сильвестров Ю.В., 1989). Увеличение продолжительности активной жизни, приводя к повышая удельный вес пожилых людей среди пациентов хирургических клиник (Troidl H., 1989; Lauven P.M. et al., 1990), диктует необходимость, с одной стороны, более конкретной оценки риска вмешательства в каждом случае, с другой — более точного понимания того, какой именно процесс и результат следует понимать под такой оценкой.

Проблема выживания больных после одноэтапных радикальных операций на пищеводе утратила прежнюю четкость: на смену одной доминирующей причине неблагоприятного исхода пришла мозаичная картина, на первый взгляд создающая впечатление чередования случайных обстоятельств. В этой ситуации дальнейшее улучшение непосредственных результатов операций требует обобщения крайне разнородных фактов, а значит, возможно более полного анализа деталей, характеризующих каждый конкретный случай.

Методологически дело осложняется неопределенностью представления о риске операции в современной клинике. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве развитых стран, нет общепринятой классификации операционного риска (Бунятян А.А., 1982), а практика отдельных клиник варьирует от эмпирического подхода до использования оригинальных компьютерных программ (Cattaneo A.D. et al., 1974; Riccio P. et al., 1989). Не вполне ясной представляется даже дисциплинарная принадлежность проблемы риска, что привело к появлению термина «операционно-анестезиологический риск», в значительной мере смешивающего различные понятия (Бунятян А.А., 1982; Рябов Г. А. и соавт., 1983).

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о тех показателях, по которым ретроспективно оценивают оправданность предпринятого вмешательства. До сих пор в этой роли выступает непосредственный исход лечения, что в условиях снижения летальности создает очевидные трудности. Неразработанность проблемы подчеркивается тем, что для показателей ретроспективной оценки риска не существует даже родового понятия.

Таким образом, цель настоящего исследования — обосновать представление о риске резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой в плане как содержания понятия «риск», так и процедуры его оценки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

• Сопоставить показатели, характеризующие исходное состояние больного, основное заболевание, ход операции и анестезии, ведение послеоперационного периода с показателями, характеризующими послеоперационный период и исход лечения, выявив факторы, которые влияют на непосредственный исход операции или являются маркерами влияющих на исход механизмов (факторы операционного риска).

• Уделить особое внимание функциональным исследованиям кардиореспираторного комплекса, проведя анализ известных функциональных показателей на предмет связи с операционным риском, а также, при необходимости, выдвинув альтернативные показатели, более адекватно характеризующие операционный риск.

• Провести сравнительную оценку различных показателей, ретроспективно характеризующих непосредственный результат операции.

• Систематизировать факторы операционного риска с клинико-физиологических позиций.

• По возможности вскрыть взаимосвязи между факторами риска и результирующими показателями, оценив возможности воздействия на их механизмы в клинике.

• Отработать оптимальную схему ведения больных, построенную с учетом выявленных факторов риска и механизмов их реализации.

Научная новизна полученных результатов определяется следующим.

• Детальный анализ операционного риска впервые предпринят на группе больных, подвергаемых резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой — обширному и технически сложному торакоабдоминальному вмешательству.

• В качестве основы анализа операционного риска впервые выдвигается концепция, рассматривающая как объект прогнозирования вероятность не летального исхода, а развития послеоперационных осложнений. В результате оценка операционного риска из вопроса отбора больных для радикальных операций превращается в проблему безопасного выполнения операции у конкретного больного путем целенаправленной профилактики осложнений, наиболее вероятных именно у него.

• Научной новизной характеризуется ряд частных результатов работы: систематизация послеоперационных легочно-плевральных осложнений, ведущая роль дооперационных подъемов температуры тела среди факторов операционного риска, вновь предложенный показатель вариабельности ударного объема крови, характеристика благоприятного и неблагоприятного в прогностическом отношении типов функционирования сердечно-сосудистой системы.

Положения, выносимые на защиту.

• Легочно-плевральные осложнения после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой могут быть разделены на две группы, различающиеся прогнозом и спектром факторов риска. Правосторонние (со стороны оперативного доступа) осложнения, более благоприятные прогностически, ассоциированы главным образом с особенностями основного патологического процесса и операции. Левосторонние (со стороны интактной плевральной полости) осложнения, протекающие тяжелее, зависят в большей степени от функционального состояния пациента и проводимой терапии.

• Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в аспекте оценки операционного риска может быть охарактеризовано отношением разности величин максимального и минимального ударных объемов крови за 1 минуту к величине минимального ударного объема, выраженным в процентах и названным нами показателем вариабельности ударного объема крови. Значения показателя в покое, б у льшие 50% и после тестовой физической нагрузки меньшие 90% исходной величины, должны трактоваться как прогностически неблагоприятные.

• Прогноз развития послеоперационных осложнений может быть положен в основу оценки операционного риска, будучи в этом качестве более эффективным по сравнению с традиционным прогнозом летальности.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на 2029-м (14 апреля 1993 г.) и 2077 (11 октября 1995 г.) заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова, на конференции онкологов Санкт-Петербурга по проблеме рака пищевода 29 ноября 1994 г., и опубликованы в 8 печатных работах.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга и больницы г. Мончегорска Мурманской области, используются в лекциях по хирургическим болезням для студентов Педиатрической медицинской академии и в работе со слушателями факультета повышения квалификации преподавателей при академии.

Достоверность полученных результатов обеспечена:

• использованием только первичных источников информации (непосредственное клиническое наблюдение или истории болезни);

• резервированием данных при вводе, хранении и обработке их ПЭВМ;

• применением только рекомендованных к использованию в медицине методик статистического анализа;

• указанием в каждом случае степени воспроизводимости результатов.

Практическая значимость работы определяется объективизацией подхода к оценке операционного риска у конкретного больного и внедрением новой лечебной тактики, ориентированной на профилактику наиболее вероятных в каждом случае послеоперационных осложнений.

Работа включает введение, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, анализ клинических данных больных, обзор взаимосвязей, выявленных в клиническом материале и обсуждение результатов), выводы, практические рекомендации и список использованной литературы (333 названия).