Untitled Document

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

Б.А. Азанов, К.М. Лебединский

Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП (заведующий - профессор В.И. Гордеев) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Несмотря на большую популярность регионарного обезболивания при гинекологических операциях, многие его аспекты пока остаются недостаточно отработанными или спорными. На материале из 30 пациенток (средний возраст 46,3±7,7 года, класс ASA I-II) мы попытались выбрать оптимальную технологию анестезиологического обеспечения экстирпации матки, основанного на регионарной методике. Итогом исследования стали следующие основные позиции.

Эпидуральная анестезия с использованием допустимых доз местных анестетиков не обеспечивает адекватного обезболивания даже в сочетании с внутривенным введением наркотических аналгетиков. По-видимому, это объясняется протяженностью сегментарной иннервации матки.

Хорошее качество обезболивания и релаксации мышц дает субарахноидальная анестезия на уровне ThXI-ThXII с помощью бупивакаина (Marcain) в дозе 15-17,5 мг. При этом необходимое расслабление мышц живота обеспечивается всегда, а полная аналгезия, не требующая системного введения аналгетиков - примерно в 50% случаев. В оставшейся половине наблюдений тракция матки заставила ввести внутривенно промедол в темпе около 0,3 мг/кг?ч или аналгетические дозы кетамина (примерно 1-1,5 мг/кг?ч, обязательно в сочетании с бензодиазепином). Использование в качестве местного анестетика лидокаина не обеспечивает эффективный блок из-за недостаточной продолжительности действия препарата.

Перспектива снижения АД требовала до развития спинального блока создать волемический резерв, состоявший из 6-10 мл/кг кристаллоидов и 5-6 мл/кг коллоидных растворов. В случае, если гипотензия достигала критического уровня (которым мы считали 60% рабочего систолического АД), к терапии добавляли вазопрессор (мезатон или дофамин в a -темпе капельно или с помощью дозатора). Если в послеоперационном периоде отмена вазопрессора приводила к повторному снижению АД, инфузионную терапию продолжали до суммарного объема 20-25 мл/кг.

Из побочных эффектов нам пришлось столкнуться с двумя случаями выраженного озноба, развившегося в конце операции. По-видимому, причиной была повышенная теплоотдача в результате регионарного блока (в операционной соблюдались условия теплового комфорта). У одной пациентки с выраженной исходной невротизацией в течение ближайших суток после анестезии с использованием кетамина отмечались явления реактивного психоза (неадекватность, ажитация, тревога), купированные стандартной седативной терапией.

Таким образом, субарахноидальная анестезия бупивакаином на уровне ThXI-ThXII в сочетании с системным введением наркотических аналгетиков или кетамина обеспечивает адекватное обезболивание и удобство работы оператора при экстирпации матки. При этом следует обращать особое внимание на гемодинамическую коррекцию и не прекращать динамический контроль АД до полного разрешения явлений спинального блока.